Nitropress

Beskrivelse for nitropress

Natriumnitroprusside er disodium pentacyanonitrosylferrat (2-) dihydrat et hypotensivt middel, hvis strukturelle formel er

Natriumnitroprusside

hvis molekylære formel er NA ₂ [Fe (CN) ₅ INGEN] ₅ • 2H ₂ O Og hvis molekylvægt er 297,95. Tør natriumnitroprusside er et rødbrunt pulveropløseligt i vand. I en vandig opløsning er infunderet intravenøst ​​natriumnitroprusside en hurtigvirkende vasodilator, der er aktiv på både arterier og årer.

Natriumnitroprusside -opløsning nedbrydes hurtigt af sporforurenende stoffer ofte med resulterende farveændringer. (Se Dosering og administration Afsnit.) Opløsningen er også følsom over for visse bølgelængder af lys, og den skal beskyttes mod lys i klinisk brug.

Nitropress (natriumnitroprusside -injektion) er tilgængelig som:

50 mg fliptop hætteglas - Hver 2 ml hætteglas indeholder svarende til 50 mg natriumnitroprussid -dihydrat i sterilt vand til injektion.

Anvendelser til nitropress

Natriumnitroprussid er indikeret til øjeblikkelig reduktion af blodtrykket hos voksne og pædiatriske patienter i hypertensive kriser. Samtidig længerevirkende antihypertensiv medicin bør administreres, så behandlingsvarigheden med natriumnitroprussid kan minimeres.

Natriumnitroprussid er også indikeret til fremstilling af kontrolleret hypotension for at reducere blødning under operationen.

Natriumnitroprusside er også indikeret til behandling af akut Kongestiv hjertesvigt .

Dosering til nitropress

Fortynding til korrekt styrke til infusion

Afhængig af den ønskede koncentration skal opløsningen indeholde 50 mg nitropress fortyndes yderligere i 250-1000 ml steril 5% dextroseinjektion. Den fortyndede opløsning skal beskyttes mod lys ved hjælp af den medfølgende uigennemsigtige ærme aluminiumsfolie eller andet uigennemsigtigt materiale. Det er ikke nødvendigt at dække infusionsdrypekammeret eller slangen.

Verifikation af produktets kemiske integritet

Natriumnitroprussideopløsning kan inaktiveres ved reaktioner med sporforurenende stoffer. Produkterne fra disse reaktioner er ofte blågrøn eller rød meget lysere end den svage brunlige farve af ureageret nitropress. Misfarvede opløsninger eller løsninger, hvor partikler er synlige, bør ikke bruges. Hvis den er korrekt beskyttet mod lys, er den frisk fortyndede opløsning stabil i 24 timer.

Ingen andre lægemidler skal administreres i den samme opløsning med natriumnitroprus side.

divalproex sod er 500 mg fejl

Undgåelse af overdreven hypotension

Mens den gennemsnitlige effektive hastighed hos voksne og pædiatriske patienter er ca. 3 mcg/kg/min, vil nogle patienter blive farligt hypotensive, når de modtager nitropress i denne hastighed. Infusion af natriumnitroprusside bør derfor startes med en meget lav hastighed (NULL,3 mcg/kg/min) med opad titrering hvert par minutter, indtil den ønskede effekt er opnået, eller den maksimale anbefalede infusionshastighed (10 mcg/kg/min) er nået.

Fordi natriumnitroprussides hypotensive effekt er meget hurtig i begyndelsen, og i spredning kan små variationer i infusionshastighed føre til brede uønskede variationer i blodtrykket. Da der er iboende variation i blodtryksmåling bekræfter lægemiddeleffekten ved enhver infusionshastighed efter yderligere 5 minutter før titrering til en højere dosis for at opnå det ønskede blodtryk. Natriumnitroprus side bør ikke infunderes gennem almindelige i.v. Apparat reguleret kun af tyngdekraft og mekaniske klemmer. Kun en infusionspumpe fortrinsvis skal anvendes en volumetrisk pumpe.

Fordi natriumnitroprusside kan fremkalde i det væsentlige ubegrænset blodtryksreduktion Blodtrykket fra en patient, der modtager dette lægemiddel, skal kontinuerligt overvåges ved hjælp af enten et kontinuerligt reinflated sphygmomanometer eller (fortrinsvis) en intra-arteriel tryksensor. Særlig forsigtighed bør anvendes til ældre patienter, da de kan være mere følsomme over for de hypotensive virkninger af lægemidlet.

Når natriumnitroprussid anvendes til behandling af akut kongestiv hjertesvigt titrering af infusionshastigheden skal styres af resultaterne af invasiv hæmodynamisk overvågning med samtidig overvågning af urinudgang. Natriumnitroprussid kan titreres ved at øge infusionshastigheden indtil:

• Målt hjerteudgang øges ikke længere
• Systemisk blodtryk kan ikke reduceres yderligere uden at gå på kompromis med perfusionen af ​​vitale organer eller
• Den maksimale anbefalede infusionsgrad er nået, hvad der kommer tidligst. Specifikke hæmodynamiske mål skal tilpasses den kliniske situation, men forbedringer i hjerteproduktion og venstre ventrikulært fyldtryk må ikke købes til prisen for unødig hypotension og deraf følgende hypoperfusion.

Tabel 2 nedenfor viser infusionshastighederne svarende til de anbefalede indledende og maksimale doser (henholdsvis 0,3 mcg/kg/min og 10 mcg/kg/min) for både voksne og pædiatriske patienter med forskellige vægte. Denne infusionshastighed kan være lavere end indikeret i tabellen for patienter under 10 kg. Bemærk, at når den koncentration, der anvendes i en given patient, ændres, fyldes slangen stadig med en opløsning ved den forrige koncentration.

Tabel 2: Infusionshastigheder (ml/time) for at opnå initial (NULL,3 mcg/kg/min) og maksimal (10 mcg/kg/min) dosering af nitropress

Undgåelse af cyanidtoksicitet

Som beskrevet i klinisk farmakologi ovenfor, når mere end 500 mcg/kg natriumnitroprussid administreres hurtigere end 2 mcg/kg/min cyanid genereres hurtigere, end den uudnyttede patient kan eliminere det. Administration af natriumthiosulfat har vist sig at øge hastigheden for cyanidforarbejdning, der reducerer faren for cyanidtoksicitet. Selvom toksiske reaktioner på natriumthiosulfat ikke er rapporteret, er co-infusionsregimet ikke blevet undersøgt omfattende, og det kan ikke anbefales uden forbehold. I en undersøgelse syntes natriumthiosulfat at styrke de hypotensive virkninger af natriumnitroprussid.

CO-infusioner af natriumthiosulfat er blevet administreret til en hastighed på 5-10 gange det hos natriumnitroprussid. Der skal udvises omhu for at undgå den vilkårlige anvendelse af langvarige eller høje doser af natriumnitroprusside med natriumthiosulfat, da dette kan resultere i thiocyanattoksicitet og hypovolæmi. Incautious administration af natriumnitroprusside skal stadig undgås, og alle forholdsregler vedrørende natriumnitroprusside -administration skal stadig overholdes.

Overvejelse af methemoglobinæmi og thiocyanattoksicitet

Sjældne patienter, der får mere end 10 mg/kg natriumnitroprusside, vil udvikle methemoglobinæmi; Andre patienter, især dem med nedsat nyrefunktion, vil forudsigeligt udvikle thiocyanattoksicitet efter langvarige hurtige infusioner. I overensstemmelse med beskrivelserne i bivirkninger over patienter med suggestive fund bør testes for disse toksiciteter.

ADVARSEL: Brug ikke fleksibel container i serieforbindelser.

Hvor leveret

Nitropress (natriumnitroprusside injektion) leveres i ravfarvet enkeltdosis 50 mg/2 ml fliptop hætteglas ( NDC 0409-3024-01).

Opbevares ved 20 til 25 ° C (68 til 77 ° F). [Se USP -kontrolleret stuetemperatur .]

For at beskytte nitropress mod lys skal den opbevares i sin karton, indtil den bruges.

Hospira Inc. Lake Forest USA 60045. Revideret: december 2013

Bivirkninger for nitropress

De vigtigste bivirkninger på natriumnitroprussid er de undgåelige af overdreven hypotension og cyanid Toksicitet beskrevet ovenfor under advarsler. De bivirkninger, der er beskrevet i dette afsnit, udvikler sig mindre hurtigt, og som det sker mindre almindeligt.

Methemoglobinæmi

Som beskrevet i Klinisk farmakologi Over natriumnitroprussid -infusioner kan forårsage sekvestrering af hæmoglobin som methemoglobin. Bagkonversionsprocessen er normalt hurtig og klinisk signifikant methemoglobinæmi ( <10%) is seen only rarely in patients receiving NITROPRESS. Even patients congenitally incapable of back-converting methæmoglobin should demonstrate 10% methæmoglobinemia only after they have received about 10 mg/kg of sodium nitroprusside og a patient receiving sodium nitroprusside at the maksimum recommended rate (10 mcg/kg/min) would take over 16 hours to reach this total accumulated dose.

Methemoglobinniveauer kan måles ved de fleste kliniske laboratorier. Diagnosen skal mistænkes hos patienter, der har modtaget <10 mg/kg of sodium nitroprusside og who exhibit signs of impaired oxygen delivery despite adequate cardiac output og adequate arterial pO ₂ . Klassisk methemoglobinemisk blod beskrives som chokoladebrun uden farveændring ved eksponering for luft.

Når methemoglobinæmi diagnosticeres, er den valgte behandling 1-2 mg/kg methylenblå indgivet intravenøst ​​over flere minutter. Hos patienter, der sandsynligvis har betydelige mængder cyanid bundet til methemoglobin som cyanmethemoglobinbehandling af methemoglobinæmi med methylenblå, skal der udføres med ekstrem forsigtighed.

Thiocyanat -toksicitet

Som beskrevet i Klinisk farmakologi above most of the cyanid produced during metabolism of sodium nitroprusside is eliminated in the form of thiocyanate. When cyanid elimination is accelerated by the co-infusion of thiosulfate thiocyanate production is increased.

Thiocyanat er mildt set neurotoksisk (tinnitus miosis hyperrefleksi) ved serumniveauer på 1 mmol/L (60 mg/L). Thiocyanat-toksicitet er livstruende, når niveauerne er 3 eller 4 gange højere (200 mg/L).

Det steady-state thiocyanatniveau efter langvarige infusioner af natriumnitroprussid øges med øget infusionshastighed, og halvtid af akkumulering er 3-4 dage. At holde steady-state thiocyanatniveauet under 1 mmol/L en langvarig infusion af natriumnitroprussid bør ikke være hurtigere end 3 mcg/kg/min; Hos anuriske patienter er den tilsvarende grænse kun 1 mcg/kg/min. Når langvarige infusioner er hurtigere, end disse thiocyanatniveauer skal måles dagligt.

Fysiologiske manøvrer (f.eks. Det er kendt, at de, der ændrer pH i urinen), øger elimineringen af ​​thiocyanatet. Thiocyanate clearance hastighed under dialyse på den anden side kan nærme sig blodstrømningshastigheden for dialysatoren.

Thiocyanate forstyrrer jodoptagelse af skjoldbruskkirtlen.

Diaphorese af mavesmerter Diaphorese Dizziness Hovedpine Muskeltrækkelige kvalme hjertebanken Rastløshed, der er tilbagevendende og retrosterns ubehag, er blevet bemærket, når blodtrykket blev for hurtigt reduceret. Disse symptomer forsvandt hurtigt, da infusionen blev bremset eller afbrudt, og de dukkede ikke op igen med en fortsat (eller genoptog) langsommere infusion.

Andre rapporterede bivirkninger er:

Kardiovaskulær: Bradycardia elektrokardiografiske ændringer takykardi.

Dermatologisk: Udslæt.

Endokrin: Hypothyreoidisme.

Gastrointestinal: Ileus.

Hæmatologisk: Nedsat blodpladeaggregation.

Neurologisk: Øget intrakranielt tryk.

Hvad bruges parafon forte til

Diverse: Skylning af venøs stribende irritation på infusionsstedet.

Lægemiddelinteraktioner for nitropress

Den hypotensive virkning af natriumnitroprussid forstærkes af virkningen af ​​de fleste andre hypotensive lægemidler, herunder ganglioniske blokerende midler negative inotrope midler og inhaleret anæstetika.

Advarsler for Nitropress

(Se også Bokset advarsel I begyndelsen af ​​dette indsats .)

De vigtigste farer ved Nitropress -administration er overdreven hypotension og overdreven ophobning af cyanid (se også Overdosering og Dosering og administration ).

Overdreven hypotension

Små forbigående overskridelser i infusionshastigheden af ​​natriumnitroprussid kanesult i overdreven hypotension til tider til niveauer, der er så lav, at det kompromitterer perfusionen af ​​vitale organer. Disse hæmodynamiske ændringer kan føre til en række tilknyttede symptomer; se Bivirkninger . Nitroprusside-induceret hypotension vil være selvbegrænset inden for 1-10 minutter efter seponering af nitroprussid-infusionen; I løbet af disse få minutter kan det være nyttigt at sætte patienten i en head-down (trendelenburg) position for at maksimere venøs afkast. Hvis hypotension vedvarer mere end et par minutter efter seponering af infusionen af ​​nitropress -nitropress er ikke årsagen, og den sande årsag skal søges.

Cyanid -toksicitet

Som beskrevet i Klinisk farmakologi above sodium nitroprusside infusions at rates above 2 mcg/kg/min generate cyanid ion (CN¯) faster than the body can normally dispose of it. (When sodium thiosulfate is given as described under Dosering og administration the body's capacity for CN¯ elimination is greatly increased.) Methæmoglobin normally present in the body can buffer a certain amount of CN¯ but the capacity of this system is exhausted by the CN¯ produced from about 500 mcg/kg of sodium nitroprusside. This amount of sodium nitroprusside is administered in less than an hour when the drug is administered at 10 mcg/kg/min (the maksimum recommended rate). Thereafter the toxic effects of CN¯ may be rapid serious og even lethal.

De sande hastigheder for klinisk vigtig cyanid -toksicitet kan ikke vurderes fra spontane rapporter eller offentliggjorte data. De fleste patienter, der blev rapporteret at have oplevet en sådan toksicitet, har modtaget relativt langvarige infusioner, og de eneste patienter, hvis dødsfald er blevet entydigt tilskrevet nitroprusside-induceret cyanid-toksicitet, har været patienter, der havde modtaget nitroprusside-infusioner til hastigheder (30-120 mcg/kg/min) meget større end dem, der nu har anbefalet. Forhøjede cyanidniveauer metabolisk acidose og markeret klinisk forringelse er dog lejlighedsvis rapporteret hos patienter, der modtog infusioner til anbefalede hastigheder i kun et par timer og endda i et tilfælde i kun 35 minutter. I nogle af disse tilfælde forårsagede infusion af natriumthiosulfat dramatisk klinisk forbedring, der understøtter diagnosen cyanidtoksicitet.

Cyanid -toksicitet kan manifestere sig som venøs hyperoxæmi med lys rød venøs blod, da celler ikke er i stand til at udtrække det ilt, der leveres til dem; metabolisk (mælk) acidose; luft sult; forvirring; og død. Cyanid -toksicitet på grund af andre årsager end nitroprussid har været forbundet med angina pectoris og myokardieinfarkt; ataxia anfald og slagtilfælde; og anden diffus iskæmisk skade.

Hypertensive patienter og patienter, der samtidig får andre antihypertensive medikamenter, kan være mere følsomme over for virkningerne af natriumnitroprussid end normale forsøgspersoner.

Forholdsregler for Nitropress

Generel

Som andre vasodilatorer kan natriumnitroprussid forårsage stigninger i intrakranielt tryk. Hos patienter, hvis intrakranielle tryk allerede er forhøjet natriumnitroprusside, skal kun anvendes med ekstrem forsigtighed.

Lever

Vær forsigtig, når du administrerer nitroprussid til patienter med leverinsufficiens.

Brug i anæstesi

Når natriumnitroprussid (eller enhver anden vasodilator) anvendes til kontrolleret hypotension under anæstesi, kan patientens kapacitet til at kompensere for anæmi og hypovolæmi mindskes. Hvis det er muligt allerede eksisterende anæmi og hypovolæmi, skal korrigeres inden administration af nitropress.

Hypotensive anæstetiske teknikker kan også forårsage abnormiteter i lungeventilation/perfusionsforholdet. Patienter, der er intolerante over for disse abnormiteter, kan kræve en højere brøkdel af inspireret ilt.

Der bør udvises ekstrem forsigtighed hos patienter, der er særligt dårlige kirurgiske risici (A.S.A. klasse 4 og 4e).

Laboratorieundersøgelser

Cyanidniveau-assayet er teknisk vanskeligt, og cyanidniveauer i andre kropsvæsker end pakket røde blodlegemer er vanskelige at fortolke. Cyanid-toksicitet vil føre til mælkesyreose og venøs hyperoxæmi, men disse fund er muligvis ikke til stede før en time eller mere efter cyanidkapaciteten i kroppens rødcellemasse er opbrugt.

Karcinogenese mutagenese og forringelse af fertiliteten

Dyrestudier, der vurderer natriumnitroprussides kræftfremkaldendehed og mutagenicitet, er ikke blevet udført. Tilsvarende er natriumnitroprusside ikke testet for effekter på fertilitet.

Graviditet

Teratogene effekter

Graviditet Category C.

Der er ingen tilstrækkelige godt kontrollerede undersøgelser af nitropress hos hverken laboratoriedyr eller gravide kvinder. Det vides ikke, om nitropress kan forårsage fosterskader, når den administreres til en gravid kvinde eller kan påvirke reproduktionskapaciteten. Nitropress bør kun gives til en gravid kvinde, hvis det er klart nødvendigt.

Ikke -teratogene effekter

I tre undersøgelser i gravide får nitroprusside vist at krydse placentabarrieren. Føtalcyanidniveauer viste sig at være dosisrelateret til modersniveauer af nitroprusside. Den metaboliske transformation af natriumnitroprusside, der blev givet til gravide får, førte til dødelige niveauer af cyanid i fostre. Infusionen af ​​25 mcg/kg/min natriumnitroprusside i en time i gravide får resulterede i død af alle fostre. Gravide får tilført 1 mcg/kg/min natriumnitroprusside i en time leveret normale lam.

Ifølge en efterforsker blev en gravid kvinde ved 24 ugers drægtighed givet natriumnitroprusside for at kontrollere svangerskabshypertension sekundær til mitral ventilsygdom. Natriumnitroprussid blev tilført ved 3,9 mcg/kg/min i alt 3,5 mg/kg over 15 timer før levering af et 478 gram dødfødt spædbarn uden nogen åbenlyse afvigelser. Cyanidniveauer i føtal leveren var mindre end 10 mcg/ml. Det er rapporteret, at toksiske niveauer er mere end 30-40 mcg/ml. Moren demonstrerede ingen cyanid -toksicitet.

Virkningerne af indgivelse af natriumthiosulfat i graviditeten enten af ​​sig selv eller som en co-infusion med natriumnitroprusside er helt ukendt.

Sygeplejerske mødre

Det vides ikke, om natriumnitroprussid og dets metabolitter udskilles i human mælk. Fordi mange medikamenter udskilles i human mælk, og på grund af potentialet for alvorlige bivirkninger hos sygeplejebørn fra natriumnitroprusside bør der træffes en beslutning om at afbryde sygepleje eller til at afbryde stoffet under hensyntagen til betydningen af ​​stoffet for moren.

Pædiatrisk brug

Effektivitet i den pædiatriske population blev etableret baseret på voksne forsøg og understøttet af det dosisforsøg (undersøgelse 1) og et åbent etiketforsøg med mindst 12 timers infusion med en hastighed, der opnåede tilstrækkelig MAP-kontrol (undersøgelse 2) med pædiatriske patienter på natriumnitroprusside. Ingen nye sikkerhedsproblemer blev set i disse undersøgelser hos pædiatriske patienter. Se Klinisk farmakologi og Dosering og administration .

Overdoseringsoplysninger til nitropress

Overdosering af nitroprusside kan manifesteres som overdreven hypotension eller cyanidtoksicitet (se Advarsler ) eller som thiocyanattoksicitet (se Bivirkninger ).

Det akutte intravenøse gennemsnitlige dødelige doser (LD50) af nitroprusside hos kaninerhunde mus og rotter er henholdsvis 2,8 5,0 8,4 og 11,2 mg/kg.

Behandling af cyanid -toksicitet: Cyanidniveauer kan måles ved mange laboratorier og blodgasundersøgelser, der kan påvise venøs hyperoxæmi eller acidose er bredt tilgængelige. Acidose vises muligvis ikke før mere end en time efter udseendet af farlige cyanidniveauer, og laboratorieundersøgelser bør ikke ventes. Rimelig mistanke om cyanid -toksicitet er tilstrækkelig grund til påbegyndelse af behandlingen.

Behandling af cyanid -toksicitet består af

• afbrydelse af administrationen af ​​natriumnitroprusside;
• Tilvejebringelse af en puffer til cyanid ved anvendelse af natriumnitrit til at omdanne så meget hæmoglobin til methemoglobin, som patienten sikkert kan tolerere; Og så
• Infusion af natriumthiosulfat i tilstrækkelig mængde til at omdanne cyanidet til thiocyanatet.

De nødvendige medicin til denne behandling er indeholdt i kommercielt tilgængelige cyanid -modgiftssæt. Alternativt kan der bruges diskrete lagre af medicin.

Hæmodialyse er ineffektiv til fjernelse af cyanid, men det vil eliminere de fleste thiocyanat.

Cyanid -modgiftssæt indeholder både amylnitrit og natriumnitrit til induktion af methemoglobinæmi. Amylnitriten tilføres i form af inhalations ampuller til administration i miljøer, hvor intravenøs indgivelse af natriumnitrit kan blive forsinket. Hos en patient, der allerede har en patent intravenøs linjeanvendelse af amylnitrit giver ingen fordel, der ikke tilvejebringes ved infusion af natriumnitrit.

Natriumnitrit fås i en 3% opløsning og 4-6 mg/kg (ca. 0,2 ml/kg) skal injiceres over 2-4 minutter. Denne dosis kan forventes at omdanne ca. 10% af patientens hæmoglobin til methemoglobin; Dette niveau af methemoglobinæmi er ikke forbundet med nogen vigtig fare for sig selv.

Nitritinfusionen kan forårsage forbigående vasodilatation og hypotension, og denne hypotension skal, hvis den forekommer rutinemæssigt styres.

Bivirkninger Claritin d 24 timer

Umiddelbart efter infusion af natriumnitritnatriumthiosulfat skal infunderes. Dette middel er tilgængeligt i 10% og 25% opløsninger, og den anbefalede dosis er 150-200 mg/kg; En typisk voksen dosis 50 ml af 25% -opløsningen. Thiosulfatbehandling af en akut cyanid-toksisk patient vil hæve thiocyanatniveauer, men ikke i farlig grad.

Nitrit/thiosulfatregimet kan gentages ved halvdelen af ​​de originale doser efter to timer.

Kontraindikationer for nitropress

Natriumnitroprusside bør ikke anvendes til behandling af kompenserende hypertension, hvor den primære hæmodynamiske læsion er aortakarktation eller arteriovenøs shunting.

Natriumnitroprusside bør ikke bruges til at producere hypotension under operation hos patienter med kendt utilstrækkelig cerebral cirkulation eller hos moribund patienter (a.s.a. klasse 5E), der kommer til akutkirurgi.

Patienter med medfødt (Leber's) optiske atrofi eller med tobak amblyopi har usædvanligt høje cyanid/thiocyanatforhold. Disse sjældne tilstande er sandsynligvis forbundet med defekt eller fraværende rhodanase og natriumnitroprusside bør undgås hos disse patienter.

Natriumnitroprussid bør ikke anvendes til behandling af akut kongestiv hjertesvigt forbundet med reduceret perifer vaskulær resistens, såsom hjertesvigt med høj output, der kan ses i endotoksisk sepsis.

Klinisk farmakologi for Nitropress

Den vigtigste farmakologiske virkning af natriumnitroprussid er afslapning af vaskulær glat muskel og den deraf følgende dilatation af perifere arterier og vener. Andre glatte muskler (f.eks. Uterus duodenum) påvirkes ikke. Natriumnitroprussid er mere aktiv på årer end på arterier, men denne selektivitet er meget mindre markeret end nitroglycerin. Dilatation af venerne fremmer perifer pooling af blod og reducerer venøs tilbagevenden til hjertet og reducerer derved diastolisk tryk på venstre ventrikulært endetolisk tryk og lungehøjde (forudindlæst). Arteriolar afslapning reducerer den systoliske arterielle trykstryk for systemisk vaskulær resistens og gennemsnit arterielt tryk (efterbelastning). Dilatation af koronararterierne forekommer også.

I forbindelse med faldet i blodtryksnatriumnitroprusside indgivet intravenøst ​​til hypertensive og normotensive patienter producerer små stigninger i hjerterytmen og en variabel effekt på hjerteproduktionen. Hos hypertensive patienter inducerer moderate doser nyrevasodilatation, der omtrent er proportional med faldet i systemisk blodtryk, så der ikke er nogen mærkbar ændring i nyreblodstrømmen eller glomerulær filtreringshastighed.

Hos normotensive personer forårsagede akut reduktion af gennemsnitligt arterielt tryk til 60-75 mm Hg ved infusion af natriumnitroprussid en signifikant stigning i reninaktivitet. I den samme undersøgelse havde ti renovascularhypertensive patienter, der fik natriumnitroprusside, signifikante stigninger i reninfrigivelse fra den involverede nyre ved gennemsnitligt arterielt tryk på 90-137 mm Hg.

Den hypotensive virkning af natriumnitroprusside ses inden for et minut eller to efter starten af ​​en passende infusion, og den spreder næsten lige så hurtigt, efter at en infusion er afbrudt. Effekten forstærkes af ganglioniske blokeringsmidler og inhalerede anæstetika.

Farmakokinetik og stofskifte

Infused natriumnitroprusside distribueres hurtigt til et volumen, der er tilnærmelsesvis sammenhængende med det ekstracellulære rum. Lægemidlet ryddes fra dette volumen ved intraerythrocytisk reaktion med hæmoglobin (HGB) og natriumnitroprussides resulterende cirkulationshalveringstid er ca. 2 minutter.

Produkterne fra nitroprussid/hæmoglobinreaktionen er cyanmethemoglobin (cyanmethgb) og cyanidion (cn¯). Sikker anvendelse af natriumnitroprusside -injektion skal styres af viden om den yderligere metabolisme af disse produkter.

Som vist i diagrammet nedenfor er de væsentlige træk ved nitroprusside metabolisme

• Et molekyle af natriumnitroprusside metaboliseres ved kombination med hæmoglobin til at producere
• et molekyle af cyanmethemoglobin og fire cn¯ioner;
• Methemoglobin opnået fra hæmoglobin kan sekvestere cyanid som cyanmethemoglobin;
• Thiosulfat reagerer med cyanid for at producere thiocyanat;
• Thiocyanatet elimineres i urinen;
• cyanid not otherwise removed binds to cytochromes; og
• cyanid is much more toxic than methæmoglobin or thiocyanate.

Cyanidion findes normalt i serum; Det er afledt af diætunderlag og fra tobaksrøg. Cyanid binder ivrig (men reversibelt) til ferrisk ion (Fe) De fleste kropsbutikker, der findes i erythrocytmethemoglobin (METHGB) og i mitokondrielle cytochromer. Når Cn¯ infunderes eller genereres i blodbanen, er det i det væsentlige det hele bundet til methemoglobin, indtil intraerythrocytisk methemoglobin er mættet.

Når FE af cytokromer er bundet til cyanid, er cytokromerne ikke i stand til at deltage i oxidativ metabolisme. I denne situation kan celler muligvis sørge for deres energibehov ved at anvende anaerobe veje, men de genererer derved en stigende kropsbyrde af mælkesyre. Andre celler kan ikke være i stand til at bruge disse alternative veje, og de kan dø hypoxiske dødsfald.

CN¯ -niveauer i pakket erytrocytter er typisk mindre end 1 μmol/L (mindre end 25 mcg/L); Niveauer er omtrent fordoblet hos tunge rygere.

Ved sund stabil tilstand har de fleste mennesker mindre end 1% af deres hæmoglobin i form af methemoglobin. Nitroprusside -metabolisme kan føre til methemoglobindannelse (A) gennem dissociation af cyanmethemoglobin dannet i den oprindelige reaktion af natriumnitroprusside med HGB og (B) ved direkte oxidation af HGB ved den frigivne Nitroso -gruppe. Relativt store mængder natriumnitroprusside er imidlertid påkrævet for at producere signifikant methemoglobinæmi.

Ved fysiologisk methemoglobinniveauer er CN¯ -bindingskapaciteten for pakket røde celler lidt mindre end 200 μmol/L (5 mg/L). Cytochrome -toksicitet ses på niveauer kun lidt højere, og død er rapporteret i niveauer fra 300 til 3000 μmol/L (8–80 mg/L). Sagt på en anden måde, en patient med en normal redcellmasse (35 ml/kg) og normale methemoglobinniveauer kan buffer ca. 175 mcg/kg cn¯ svarende til lidt mindre end 500 mcg/kg infunderet natriumnitroprusside.

Nogle cyanid elimineres fra kroppen som udløbet hydrogencyanid, men de fleste omdannes enzymatisk til thiocyanat (SCN¯) af thiosulfat-cyanid svovltransferase (rhodanase EC 2.8.1.1) et mitokondrisk enzym. Enzymet er normalt til stede i stort overskud, så reaktionen er hastighedsbegrænset af tilgængeligheden af ​​svovldonorer, især thiosulfatcystin og cystein.

Thiosulfat er en normal bestanddel af serum produceret fra cystein ved hjælp af ß-mercaptopyruvat. Fysiologiske niveauer af thiosulfat er typisk ca. 0,1 mmol/l (11 mg/l), men de er cirka to gange dette niveau hos pædiatriske og voksne patienter, der ikke spiser. Infused thiosulfat ryddes fra kroppen (primært af nyrerne) med en halveringstid på ca. 20 minutter.

Når thiosulfat kun leveres ved normale fysiologiske mekanismer omdannelse af Cn¯ til SCN¯, fortsætter generelt ca. 1 mcg/kg/min. Denne hastighed af cn¯ -clearance svarer til stabil behandling af en natriumnitroprusside -infusion af lidt mere end 2 mcg/kg/min. Cn¯ begynder at akkumulere, når natriumnitroprusside -infusioner overstiger denne hastighed.

Thiocyanat (SCN¯) er også en normal fysiologisk bestanddel af serum med normale niveauer typisk i området 50-250 μmol/L (3-15 mg/L). Clearance af SCN¯ er primært nyre med en halveringstid på ca. 3 dage. Ved nyresvigt kan halveringstiden fordobles eller tredobles.

Kliniske forsøg

Baseline-kontrollerede kliniske forsøg har ensartet vist, at natriumnitroprussid har en hurtig hypotensiv effekt i det mindste oprindeligt i alle populationer. Med stigende hastigheder af infusions natriumnitroprusside har været i stand til at sænke blodtrykket uden en observeret virkningsgrænse.

Kliniske forsøg har også vist, at den hypotensive virkning af natriumnitroprussid er forbundet med reduceret blodtab i en række større kirurgiske procedurer.

Hos patienter med akut kongestiv hjertesvigt og øget perifer vaskulær resistensadministration af natriumnitroprusside forårsager reduktion i perifer resistensstigninger i hjerteudgang og reduktion i venstre ventrikulært fyldningstryk.

Mange forsøg har verificeret den kliniske betydning af de metaboliske veje beskrevet ovenfor. Hos patienter, der modtager ubesidde infusioner af natriumnitroprussid -cyanid- og thiocyanatniveauer, er steget med stigende hastigheder af natriumnitroprussid -infusion. Mild til moderat metabolisk acidose har normalt ledsaget højere cyanidniveauer, men topbasisunderskud har halter bag de højeste cyanidniveauer med en time eller mere.

Progressiv takyphylaxis til de hypotensive virkninger af natriumnitroprussid er rapporteret i flere forsøg og adskillige sagsrapporter. Denne takyphylaxis er ofte blevet tilskrevet samtidig cyanid -toksicitet, men det eneste bevis, der blev indført for denne påstand, har været observationen, at hos patienter, der er behandlet med natriumnitroprussid og fundet at være resistente over for dets hypotensive virkninger, konstateres, at cyanidniveauer ofte er forhøjede. I de eneste rapporterede sammenligninger af cyanidniveauer hos resistente og ikke -resistente patienter korrelerede cyanidniveauer ikke med takyphylaxis. Mekanismen for takyphylaxis til natriumnitroprussid forbliver ukendt.

Pædiatrisk

Virkningerne af natriumnitroprussid til inducation af hypotension blev evalueret i to forsøg hos pædiatriske patienter mindre end 17 år. I begge forsøg var mindst 50% af patienterne pre-pubertal, og ca. 50% af disse præ-pubertale patienter var mindre end 2 år, inklusive 4 nyfødte. Den primære effektivitetsvariabel var det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP).

Der var 203 pædiatriske patienter i en parallel dosisundersøgelse (undersøgelse 1). I løbet af de 30 minutters blindede fase blev patienter randomiseret 1: 1: 1: 1 for at modtage natriumnitroprusside 0,3 1 2 eller 3 ug/kg/min. Infusionshastigheden blev øget trinvis til måldosishastigheden (dvs. 1/3 af den fulde hastighed i de første 5 minutter 2/3 af den fulde hastighed i de næste 5 minutter og den fulde dosishastighed i de sidste 20 minutter). Hvis efterforskeren mente, at en stigning til den næste højere dosishastighed ville være usikker, forblev infusionen tilbage i den aktuelle hastighed resten af ​​den blindede infusion. Da der ikke var nogen placebogruppe, overvurderer ændringen fra baseline sandsynligvis den sande størrelse af blodtrykseffekten. Ikke desto mindre faldt MAP 11 til 20 mmHg fra baseline over de fire doser (tabel 1).

Der var 63 pædiatriske patienter i et langvarigt infusionsforsøg (undersøgelse 2). I en åben mærket fase (12 til 24 timer) blev natriumnitroprusside startet ved ≤ 0,3 μg/kg/min og titreret i henhold til BP-responsen.

Patienter blev derefter randomiseret til placebo eller til at fortsætte den samme dosis natriumnitroprusside. Det gennemsnitlige kort var større i kontrolgruppen end i Sodium Nitroprusside -gruppen for hvert tidspunkt under den blindede tilbagetrækningsfase, der demonstrerede, at natriumnitroprusside er effektiv i mindst 12 timer.

I begge undersøgelser blev der set lignende effekter på MAP i alle aldersgrupper.

Tabel 1: Skift fra baseline i MAP (MMHG) efter 30 minutter dobbeltblind infusion (undersøgelse 1)

Patientinformation til nitropress

Ingen oplysninger leveret. Se Advarsler og FORHOLDSREGLER sektioner.