Svampe

ADVARSEL

Dette stof skal bruges først og fremmest til behandling af patienter med progressive og potentielt livstruende svampeinfektioner; Det bør ikke bruges til behandling af ikke -invasive former for svampesygdom, såsom oral thrush -vaginal candidiasis og esophageal candidiasis hos patienter med normale neutrofile tællinger.

Fungizon (amphotericin B) injektion bør ikke gives ved doser større end 1,5 mg/kg. Træning forsigtighed for at forhindre utilsigtet overdosering, hvilket kan resultere i potentielt dødelig hjerte- eller hjerte -lungerestop (se ADVARSELS Overdosering og Dosering og administration ). Kontroller produktnavnet og doseringen, hvis dosis overstiger 1,5 mg/kg.

Beskrivelse til fungizon

Fungizon (amphotericin B) indeholder amphotericin B og antifungalt polyenantibiotikum opnået fra en stamme af Streptomyces nodosus . Amphotericin B betegnes kemisk som [1R- (1R*3S*5r*6r*9r*11r*15s*16r*17r*18S*19E21E23E25E27E29E 31E33R*35S*36R*37S*)]- 33- [(3-amino-36-dideoxy-p-d-mannopyranosyl) -oxy] -13569111737-octahydroxy-151618-trimethy L-13-oxo-1439-dioxabicyclo [33.3.1] Nonatriaconta-19212325272931-Heptaene-36-carboxylic syre. Strukturformel:

C ₄₇ H ₇₃ INGEN ₁₇

Hvert hætteglas indeholder en steril ikke -pyrogen lyofiliseret kage (som delvist kan reducere til pulver efter fremstilling), hvilket tilvejebringer 50 mg amphotericin B og 41 mg natrium -desoxycholat med 20,2 mg natriumphosphat som en puffer. Krystallinsk amfotericin B er uopløselig i vand; Derfor solubiliseres antibiotikumet ved tilsætning af natrium -desoxycholat til dannelse af en blanding, der tilvejebringer en kolloid spredning til intravenøs infusion efter rekonstitution.

På fremstillingstidspunktet erstattes luften i hætteglasset af nitrogen.

Bruger til fungizon

Fungizon intravenøs (amphotericin B til injektion USP) skal primært administreres til patienter med progressive potentielt livstruende svampeinfektioner. Dette potente lægemiddel bør ikke bruges til behandling af ikke -invasive svampeinfektioner, såsom oral thrush -vaginal candidiasis og esophageal candidiasis hos patienter med normale neutrofile tællinger.

FUNGIZONE (amphotericin b) Intravenous is specifically intended to treat potentially life-threatening fungal infections: aspergillosis cryptococcosis (torulosis) North American blastomycosis systemic candidiasis coccidioido-mycosis histoplasmosis zygomycosis including mucormycosis due to susceptible species of the genera Abidi Mucor og Rhizopus og infections due to related susceptible arter of Conidiobolus og Basidiobolus og sporotrichosis.

Amphotericin B kan være nyttigt til behandling af amerikansk slimhindel leishmaniasis, men det er ikke det valgte lægemiddel som primær terapi.

Dosering til fungizon

** Bekræft produktnavn og dosering. **

FORSIGTIG: Under ingen omstændigheder bør en samlet daglig dosis på 1,5 mg/kg overskrides. Amphotericin B overdoser kan resultere i potentielt dødelig hjerte- eller kardiorespiratorisk arrestation (se ADVARSELS og Overdosering ).

Hvad bruges oxybutynin til behandling

Fungizon intravenøs (amphotericin B til injektion) skal administreres af langsom Intravenøs infusion. Intravenøs infusion bør gives over en periode på cirka 2 til 6 timer (afhængigt af dosis), der observerer de sædvanlige forholdsregler for intravenøs terapi (se FORHOLDSREGLER : Generelt ). The recommended concentration for intravenous infusion is 0.1 mg/mL (1 mg/10 mL). Since patient tolerance varies greatly the dosage of amphotericin B must be individualized og adjusted according to the patient's clinical status (e.g. site og severity of infection etiologic agent cardio-renal function etc.).

En enkelt intravenøs Testdosis (1 mg i 20 ml 5% dextroseopløsning) Administreret over 20 til 30 minutter kan foretrækkes. Patientens respiration af temperaturpuls og blodtryk skal registreres hvert 30. minut i 2 til 4 timer.

Hos patienter med God hjerte-renal funktion og a Godt tolereret testdosis Terapi initieres normalt med en daglig dosis på 0,25 mg/ kg kropsvægt. Men hos de patienter, der har alvorlig og hurtigt progressiv svampeinfektion Terapi kan initieres med en daglig dosis på 0,3 mg/kg kropsvægt. Hos patienter med Nedsat hjerte-renal funktion eller en Alvorlig reaktion på testdosis Terapi skal initieres med mindre daglige doser (dvs. 5 til 10 mg).

Afhængig af patientens hjertestatus (se FORHOLDSREGLER : Laboratorieundersøgelser ) Doser kan gradvist øges med 5 til 10 mg pr. Dag til den sidste daglige dosering på 0,5 til 0,7 mg/kg.

Der er i øjeblikket utilstrækkelige data til rådighed til at definere samlede doseringskrav og varighed af behandling, der er nødvendig for udryddelse af specifikke mycoser. Den optimale dosis er ukendt. Den samlede daglige dosering kan variere op til 1,0 mg/kg pr. Dag eller op til 1,5 mg/kg, når den gives på alternative dage.

Sporotrichosis

Terapi med intravenøs amfotericin B til sporotrichose har varieret op til 9 måneder med en total dosis op til 2,5 g.

Aspergillose

Aspergillose has been treated with amphotericin B intravenously feller en period up to 11 months with a total dose up to 3.6 g.

Rhinocerebral phycomycosis

Denne fulminerende sygdom forekommer generelt i forbindelse med diabetisk ketoacidose. Det er derfor bydende nødvendigt, at diabetisk kontrol gendannes for behandling med fungizon (amphotericin B) intravenøs for at få succes. I modsætning til, er pulmonal phycomycosis, som er mere almindelig i forbindelse med hæmatologiske maligniteter, ofte et tilfældigt fund ved obduktion. En kumulativ dosis på mindst 3 g amphotericin B anbefales til behandling af næsehornhycerebral phycomycosis. Selvom en total dosis på 3 til 4 g sjældent forårsager varig nedsat nyrefunktion, synes dette et rimeligt minimum, hvor der er klinisk bevis for invasion af dybt væv. Da rhinocerebral phycomycosis normalt følger en hurtigt dødelig bane, skal den terapeutiske tilgang nødvendigvis være mere aggressiv end den, der bruges i mere indolente mycoser.

Forberedelse af løsninger

Rekonstitueret som følger: Et indledende koncentrat på 5 mg amphotericin B pr. Ml fremstilles først ved hurtigt at udtrykke 10 ml sterilt vand til injektion USP uden en bakteriostatisk agent Direkte ind i den lyofiliserede kage ved hjælp af en steril nål (minimumsdiameter: 20 gauge) og sprøjte. Ryst hætteglasset straks, indtil den kolloidale opløsning er klar. Infusionsopløsningen, der leverer 0,1 mg amphotericin B pr. Ml, opnås derefter ved yderligere fortynding (1:50) med 5% dextrose -injektion USP af pH over 4,2 . PH af hver beholder med dextroseinjektion skal konstateres inden brug. Kommerciel dextroseinjektion har normalt en pH over 4,2; Men hvis det er under 4,2, skal 1 eller 2 ml puffer tilsættes til dextroseinjektionen, før den bruges til at fortynde den koncentrerede opløsning af amphotericin B. Den anbefalede buffer har følgende sammensætning:

Dibasisk natriumphosphat (vandfrit) 1,59 g
Monobasisk natriumphosphat (vandfrit) 0,96 g
Vand til injektion USP QS 100,0 ml

Bufferen skal steriliseres, før den tilsættes til dextroseinjektionen enten ved filtrering gennem en bakteriel tilbageholdende stenmåtte eller membran eller ved autoklavering i 30 minutter ved 15 lb tryk (121 ° C).

FORSIGTIG: Aseptisk teknik skal observeres strengt i al håndtering da der ikke er noget konserveringsmiddel eller bakteriostatisk middel til stede i antibiotikumet eller i de materialer, der bruges til at forberede det til administration. Alle poster i hætteglasset eller i fortyndingsmidlerne skal foretages med en steril nål. Rekonstitér ikke med saltopløsninger. Brugen af ​​andet fortyndingsmiddel end dem, der er anbefalet, eller tilstedeværelsen af ​​et bakteriostatisk middel (f.eks. benzylalkohol) I fortyndingsmidlet kan forårsage nedbør af antibiotikumet. Brug ikke det indledende koncentrat eller infusionsopløsningen, hvis der er tegn på nedbør eller udenlandske stoffer i en af ​​dem. Et in-line membranfilter kan anvendes til intravenøs infusion af amphotericin B; Imidlertid bør filterets gennemsnitlige porediameter ikke være mindre end 1,0 mikron for at sikre passage af den antibiotiske spredning .

Hvor leveret

Fungizon intravenøs (amphotericin B til injektion USP)

Tilgængelig som enkelt hætteglas, der giver 50 mg amphotericin B som en gul til orange lyofiliseret kage (som delvist kan reducere til pulver efter fremstilling). NDC 0003-0437-30.

Opbevaring

Før rekonstitutionen skal fungizon (amphotericin B) intravenøs opbevares i køleskabet, der er beskyttet mod eksponering for lys. Koncentratet (5 mg amphotericin B pr. Ml efter rekonstitution med 10 ml sterilt vand til injektion USP) kan opbevares i mørke ved stuetemperatur i 24 timer eller ved køleskabstemperaturer i 1 uge med minimal tab af styrke og klarhed. Ethvert ubrugt materiale skal derefter kasseres. Opløsninger fremstillet til intravenøs infusion (NULL,1 mg eller mindre amphotericin B pr. Ml) skal anvendes hurtigt efter forberedelse og bør beskyttes mod lys under administration.

Fremstillet af: Ben Venue Laboratories Inc. Bedford OH 44146 USA. Fremstillet til: Bristol-Myers Squibb Company Princeton NJ 08543 USA. Distribueret af: Geneva Pharmaceuticals Inc. Dayton NJ 08810 USA. Rev september 2008.

Bivirkninger for Fungizone

Selvom nogle patienter kan tolerere fulde intravenøse doser af amphotericin B uden vanskeligheder, vil de fleste udvise en vis intolerance ofte ved mindre end den fulde terapeutiske dosis.

Tolerance kan forbedres ved behandling med aspirin -antipyretika (f.eks. Acetaminophen) antihistaminer eller antiemetika. Meperidin (25 til 50 mg IV) er blevet vist hos nogle patienter for at reducere varigheden af ​​ryster kulderystelser og feber, der kan ledsage infusionen af ​​amphotericin B.

Administration af amphotericin B på alternative dage kan reducere anoreksi og phlebitis.

Intravenøs administration af små doser af binyrecortikosteroider lige før eller under amphotericin B -infusion kan hjælpe med at reducere feberlige reaktioner. Dosering og varighed af sådan kortikosteroidbehandling bør holdes på et minimum (se FORHOLDSREGLER: Lægemiddelinteraktioner ).

Tilsætning af heparin (1000 enheder pr. Infusion) og brugen af ​​pædiatrisk hovedbund-veinnål kan mindske forekomsten af ​​thrombophlebitis.

Ekstravasation kan forårsage kemisk irritation.

De bivirkninger, der oftest observeres, er:

Generelt (krop som helhed): feber (sometimes accompanied by ryster kulderystelser usually occurring within 15 to 20 minutes after initiation of treatment); malaise; vægttab.

Kardiopulmonal: hypotension; Tachypnea.

Gastrointestinal: anorexia; kvalme; opkast; diarre; dyspepsi; Kramper epigastrisk smerte.

ting at lave budapest

Hæmatologisk: Normochromisk normocytisk anæmi.

Lokal: Smerter på injektionsstedet med eller uden phlebitis eller thrombophlebitis.

Muskuloskeletal: Generaliserede smerter inklusive muskler og ledssmerter.

Neurologisk: hovedpine.

Nyre: faldt Nyrefunktion og nyrefunktions abnormiteter, herunder: azotæmi hypokalæmi hyposthenuria renal tubular acidose; og nefrocalcinosis. Disse forbedres normalt med afbrydelse af terapi. Imidlertid forekommer nogle permanente svækkelse ofte, især hos de patienter, der får store mængder (over 5 g) amphotericin B eller modtager andre nefrotoksiske midler. Hos nogle patienter kan hydrering og natriumreponering før amphotericin B -administration reducere risikoen for at udvikle nefrotoksicitet. Supplerende alkalimedicin kan reducere renal rørformet acidose.

Følgende bivirkninger er også rapporteret:

Generelt (krop som helhed): Skylning.

Allergisk: anafylactoid og andre allergiske reaktioner; bronchospasme; hvæsende.

Kardiopulmonal: hjertestop; chok; hjertefejl; lungeødem; overfølsomhed pneumonitis; Arytmier inklusive ventrikelflimmer; dyspnø; Hypertension.

Dermatologisk: Udslæt især makulopapulær; kløe. Hudfoliering Toksisk epidermal nekrolyse og Stevens-Johnson-syndrom er rapporteret under overvågning efter markedsføring.

Gastrointestinal: akut leversvigt; hepatitis; gulsot; hæmoragisk gastroenteritis; Melena.

Hæmatologisk: agranulocytose; koagulationsdefekter; trombocytopeni; leukopeni; eosinophilia ; leukocytose.

Neurologisk: kramper; høretab; tinnitus; forbigående svimmelhed; synshandicap; Diplopi; perifer neuropati; encephalopati (se FORHOLDSREGLER ); Andre neurologiske symptomer.

Nyre: akut nyresvigt; Anuria; oliguria. Nefrogen diabetes insipidus er rapporteret under overvågning efter markedsføring.

Ændrede laboratoriefund

Serumelektrolytter: Hypomagnesæmi; hypo- og hyperkalæmi; Hypocalcæmi.

Leverfunktionstest: Forhøjelser af AST ALT GGT bilirubin og alkalisk phosphatase.

Nyrefunktionstest: Forhøjelser af bolle og serumkreatinin.

Lægemiddelinteraktioner for Fungizone

Når det administreres samtidigt, kan følgende lægemidler interagere med amphotericin B

Antineoplastiske midler: Kan forbedre potentialet for nyretoksicitetsbronchospasme og hypotension. Antineoplastiske midler (f.eks. Nitrogen sennep osv.) Bør kun gives samtidig med stor forsigtighed.

Kortikosteroider og corticotropin (ACTH): kan forstærke amfotericin B-induceret hypokalæmi, som kan disponere patienten til hjerte-dysfunktion. Undgå samtidig brug, medmindre det er nødvendigt for at kontrollere bivirkninger af amphotericin B. Hvis det bruges samtidig med at overvåge serumelektrolytter og hjertefunktion (se Bivirkninger ).

Digitalis glycosider: Amphotericin B-induceret hypokalæmi kan styrke digitalis-toksicitet. Serumkaliumniveauer og hjertefunktion skal overvåges nøje, og ethvert underskud korrigeres straks.

Flucytosin: Mens der er rapporteret om et synergistisk forhold til amphotericin B, kan der rapporteres om samtidig anvendelse af toksiciteten af ​​flucytosin ved muligvis at øge dets cellulære optagelse og/eller forringe dens nyrekretion.

Imidazoler (f.eks. Ketoconazol miconazol clotrimazol fluconazol osv.): In vitro og animal studies with the combination of amphotericin B og imidazoles suggest that imidazoles may induce fungal resistance to amphotericin B. Combination therapy should be administered with caution especially in immunocompromised patients.

Andre nefrotoksiske medikamenter: Agenter som aminoglycosider cyclosporin og pentamidin kan forbedre potentialet for medikamentinduceret nyretoksicitet og bør kun anvendes med stor forsigtighed. Intensiv overvågning af nyrefunktion anbefales hos patienter, der kræver en kombination af nefrotoksiske medikamenter (se FORHOLDSREGLER : Laboratorieundersøgelser ).

Skeletmuskelafslappende stoffer: Amphotericin B-induceret hypokalæmi kan forbedre den curariforme virkning af skeletmuskelafslappende stoffer (f.eks. Tubocurarin). Serumkaliumniveauer skal overvåges og mangler korrigeres.

Leukocyttransfusioner: Der er rapporteret om akut pulmonal toksicitet hos patienter, der får intravenøs amphotericin B og leukocyttransfusioner (se FORHOLDSREGLER : Generelt ).

Advarsler om fungizon

Amphotericin B er ofte den eneste effektive behandling, der er tilgængelig for potentielt livstruende svampesygdom. I begge tilfælde skal dens mulige livreddende fordel være afbalanceret mod dens uheldige og farlige bivirkninger.

Udøv forsigtighed For at forhindre utilsigtet fungizon (amphotericin B) intravenøs overdosis, hvilket kan resultere i potentielt dødelig hjerte- eller kardiorespiratorisk arrestation. Bekræft produktnavnet og doseringen, hvis dosis ordineret overstiger 1,5 mg/kg (se Overdosering og Dosering og administration ).

Forholdsregler for fungizon

Generel

Amphotericin B skal administreres intravenøst ​​under tæt klinisk observation af medicinsk uddannet personale. Det skal reserveres til behandling af patienter med progressive potentielt livstruende svampeinfektioner på grund af modtagelige organismer (se Indikationer og brug ).

Akutte reaktioner inklusive feber ryste kulderystelser Hypotension Anorexia kvalme opkast hovedpine og tachypnea er almindelige 1 til 3 timer efter start af en intravenøs infusion. Disse reaktioner er normalt mere alvorlige med de første par doser af amphotericin B og formindskes normalt med efterfølgende doser.

Hurtig Intravenøs infusion har været forbundet med hypotension hypokalæmi arytmier og chok og bør derfor undgås (se Dosering og administration ).

Amphotericin B skal bruges med omhu hos patienter med reduceret nyrefunktion; Hyppig overvågning af nyrefunktion anbefales (se FORHOLDSREGLER: Laboratorieundersøgelser og Bivirkninger ). In some patients hydration og sodium repletion prior to amphotericin B administration may reduce the risk of developing nephrotoxicity. Supplemental alkali medication may decrease renal tubular acidosis complications.

Da der er rapporteret om akutte lungeaktioner hos patienter, der får amfotericin B under eller kort efter leukocyttransfusioner, tilrådes det midlertidigt at adskille disse infusioner så vidt muligt og overvåge lungefunktion (se FORHOLDSREGLER: Lægemiddelinteraktioner ).

Leukoencephalopati er rapporteret efter anvendelse af amphotericin B. Litteraturrapporter har antydet, at total bestråling af krop kan være en disponering.

Hver gang medicin afbrydes i en periode længere end 7 dages terapi, skal terapi genoptages ved at starte med det laveste doseringsniveau, f.eks. 0,25 mg/kg kropsvægt og øget gradvist som beskrevet under Dosering og administration .

Laboratorieundersøgelser

Nyrefunktion skal overvåges ofte under amphotericin B -terapi (se Bivirkninger ). It is also advisable to monitor on a regular basis liver function serum electrolytes (particularly magnesium og potassium) blood counts og hemoglobin concentrations. Laboratory test results should be used as a guide to subsequent dosage adjustments.

Karcinogenese mutagenese nedskrivning af fertilitet

Der er ikke udført nogen langtidsundersøgelser hos dyr for at evaluere kræftfremkaldende potentiale. Der har heller ikke været nogen undersøgelser for at bestemme mutagenicitet, eller om denne medicin påvirker fertiliteten hos mænd eller kvinder.

Graviditet

Teratogene effekter

Graviditet Category B

Reproduktionsundersøgelser hos dyr har ikke afsløret noget bevis for skade på fosteret på grund af amphotericin B til injektion. Systemiske svampeinfektioner er blevet behandlet med succes hos gravide kvinder med amphotericin B til injektion uden åbenlyse effekter på fosteret, men antallet af rapporterede tilfælde har været lille. Fordi dyreproduktionsundersøgelser ikke altid er forudsigelige for menneskelig respons, og tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser er ikke blevet udført hos gravide kvinder, skal dette stof kun bruges under graviditet, hvis det er klart angivet.

Sygeplejerske mødre

Det vides ikke, om amphotericin B udskilles i human mælk. Fordi mange medikamenter udskilles i human mælk og overvejer den potentielle toksicitet af amphotericin B, er det forsigtigt at rådgive en sygeplejer til at afbryde sygepleje.

Pædiatrisk brug

Sikkerhed og effektivitet hos pædiatriske patienter er ikke blevet etableret gennem tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser. Systemiske svampeinfektioner er blevet behandlet med succes hos pædiatriske patienter uden rapporter om usædvanlige bivirkninger. Amphotericin B til injektion, når den administreres til pædiatriske patienter, skal begrænses til den mindste dosis kompatible med et effektivt terapeutisk regime.

Overdoseringsoplysninger til fungizon

Amphotericin B overdoser kan resultere i potentielt dødelig hjerte- eller kardiorespiratorisk arrestation (se ADVARSELS og Dosering og administration ). If an overdose is suspected discontinue therapy og monitor the patient's clinical status (e.g. cardiorespiratory renal og liver function hematologic status serum electrolytes) og administer supportive therapy as required. Amphotericin B is not hemodialyzable.

Før genindførelse af terapi skal patientens tilstand stabiliseres (inklusive korrektion af elektrolytmangel osv.).

Hvad er generisk for wellbutrin

Kontraindikationer for fungizon

Dette produkt er kontraindiceret hos de patienter, der har vist overfølsomhed over for amphotericin B eller enhver anden komponent i formuleringen, medmindre den er af lægens mening, der kræver behandling, er livstruende og kun tilgængelig til amphotericin B-terapi.

Klinisk farmakologi for Fungizone

Mikrobiologi

Amphotericin B viser en høj rækkefølge på In vitro aktivitet mod mange svampearter. Histoplasma kapsulatum coccidioides rim arter Blastomyces dermatitidis rhodotorula cryptococcus neoformans sporothrix schenckii mucor mucedo og Aspergillus fumigatus hæmmes alle af koncentrationer af amphotericin B i området fra 0,03 til 1,0 mcg/ml In vitro . Mens Candida albicans er generelt ret modtagelig for amphotericin b ikke- albicans arter may be less susceptible. Pseudallescheria Boydii og Fusarium sp. er ofte resistente over for amphotericin B. Antibiotikumet er uden indflydelse på bakterier rickettsiae og vira.

Følsomhedstest

Standardiserede teknikker til følsomhedstest for antifungale midler er ikke blevet fastlagt, og resultaterne af følsomhedsundersøgelser er ikke korreleret med kliniske resultater.

Farmakokinetik

Amphotericin B er fungistatisk eller fungicidalt afhængigt af koncentrationen opnået i kropsvæsker og svampens følsomhed. Lægemidlet fungerer ved at binde til steroler i cellemembranen af ​​modtagelige svampe med en resulterende ændring i membranpermeabilitet, hvilket tillader lækage af intracellulære komponenter. Pattedyrscellemembraner indeholder også steroler, og det er blevet antydet, at skaden på humane celler og svampeceller kan dele almindelige mekanismer.

En indledende intravenøs infusion af 1 til 5 mg amphotericin B pr. Dag steg gradvist til 0,4 til 0,6 mg/kg dagligt producerer maksimale plasmakoncentrationer, der spænder fra ca. 0,5 til 2 mcg/ml. Efter et hurtigt indledende efterårsplasmakoncentrationsplateau ved ca. 0,5 mcg/ml. En fjernelse af halveringstid på cirka 15 dage følger en indledende plasmahalveringstid på cirka 24 timer. Amphotericin B, der cirkulerer i plasma, er stærkt bundet (> 90%) til plasmaproteiner og er dårligt dialet. Cirka to tredjedele af samtidige plasmakoncentrationer er blevet påvist i væsker fra betændt pleura peritoneum synovium og vandig humor. Koncentrationer i cerebrospinalvæsken overstiger sjældent 2,5% af dem i plasmaet. Lille amphotericin B trænger ind i glasagtig humor eller normal fostervand. Komplette detaljer om vævsfordeling er ikke kendt.

Amphotericin B udskilles meget langsomt (over uger til måneder) af nyrerne med 2 til 5% af en given dosis, der udskilles i den biologisk aktive form. Detaljer om mulige metaboliske veje er ikke kendt. Efter behandlingen er afbrudt kan lægemidlet påvises i urinen i mindst 7 uger på grund af lægemidlets langsomme forsvinden. Den kumulative urinudgang over en 7-dages periode udgør ca. 40% af mængden af ​​tilført lægemiddel.

Patientinformation til fungizon

Ingen oplysninger leveret. Se ADVARSELS og FORHOLDSREGLER sektioner.