Lanoxin

Beskrivelse til lanoxininjektion

Lanoxin (digoxin) er en af ​​hjertet (eller digitalis) glycosider, en tæt beslægtet gruppe af medikamenter, der har i almindelige specifikke effekter på myokardiet. Disse lægemidler findes i en række planter. Digoxin ekstraheres fra bladene af Digitalis lanata . Udtrykket digitalis bruges til at udpege hele gruppen af ​​glycosider. Glycosiderne er sammensat af 2 portioner: et sukker og en cardenolid (dermed glycosider).

Digoxin er beskrevet kemisk som (3β5β12β) -3-[(O-26-dideoxy-p-d-ribo-hexopyranosyl- (1 → 4) -O-26-dideoxy-p-d-ribo-hexopyranosyl- (1 → 4) -26-dideoxy-p-d-ribohexopyranosyl) oxy] -1214-dihydroxy-kort-20 (22) -enolid. Dens molekylære formel er C ₄₁ H ₆₄ O ₁₄ Dens molekylvægt er 780,95, og dens strukturelle formel er:

Digoxin findes som lugtfrie hvide krystaller, der smelter med nedbrydning over 230 ° C. Lægemidlet er praktisk talt uopløseligt i vand og i ether; let opløselig i fortyndet (50%) alkohol og i chloroform; og frit opløseligt i pyridin.

Lanoxin -injektion og injektion Pædiatriske er sterile opløsninger af digoxin til intravenøs eller intramuskulær injektion. Køretøjet indeholder 40% propylenglycol og 10% alkohol. Injektionen er bufret til en pH på 6,8-7,2 med 0,17% dibasisk natriumphosphat og 0,08% vandfri citronsyre. Hver 2-ml ampule af lanoxininjektion indeholder 500 mcg (NULL,5 mg) digoxin (250 mcg [0,25 mg] pr. Ml). Fortynding er ikke påkrævet. Hver 1 ml ampule af lanoxin-injektion Pædiatrisk indeholder 100 mcg (NULL,1 mg) digoxin. Fortynding er ikke påkrævet.

Anvendelser til lanoxininjektion

Hjertesvigt hos voksne

Lanoxin er indikeret til behandling af mild til moderat hjertesvigt hos voksne. Lanoxin øger fraktionen til venstre ventrikulær ejektion og forbedrer symptomer på hjertesvigt, som det fremgår af forbedret træningskapacitet og nedsat hjertesvigt-relaterede indlæggelser og akutpleje, mens de ikke har nogen indflydelse på dødeligheden. Hvor det er muligt, skal lanoxin anvendes i kombination med et vanddrivende og en angiotensin-konverterende enzym (ACE) -inhibitor.

Hjertesvigt hos pædiatriske patienter

Lanoxin øger myocardial kontraktilitet hos pædiatriske patienter med hjertesvigt.

Atrieflimmer hos voksne

Lanoxin er indikeret til kontrol af ventrikulær responsrate hos voksne patienter med kronisk atrieflimmer.

Dosering til lanoxin Injection

Vigtig information om dosering og administration

Ved valg af et lanoxin -doseringsregime er det vigtigt at overveje faktorer, der påvirker digoxinblodniveauer (f.eks. Kropsvægt alders nyrefunktion samtidig medikamenter), da giftige niveauer af digoxin kun er lidt højere end terapeutiske niveauer. Dosering kan enten initieres med en belastningsdosis efterfulgt af vedligeholdelsesdosering, hvis der ønskes hurtig titrering eller initieres med vedligeholdelsesdosering uden en belastningsdosis.

Parenteral administration af digoxin bør kun bruges, når behovet for hurtig digitalisering er presserende, eller når lægemidlet ikke kan tages oralt. Intramuskulær injektion kan føre til svær smerte på injektionsstedet, således at intravenøs administration foretrækkes. Hvis lægemidlet skal administreres ved den intramuskulære rute, skal det injiceres dybt ind i musklen efterfulgt af massage. For voksne skal ikke mere end 500 mcg lanoxininjektion injiceres på et enkelt sted. For pædiatriske patienter bør ikke mere end 200 mcg lanoxin -injektion pædiatrisk injiceres på et enkelt sted.

Administrer dosis over en periode på 5 minutter eller længere og undgå bolusadministration for at forhindre systemisk og koronar vasokonstriktion. Blanding af lanoxin -injektion og injektionspædiatrisk med andre lægemidler i den samme beholder eller samtidig administration i den samme intravenøse linje anbefales ikke.

Lanoxin-injektion og injektion Pædiatrisk kan administreres ufortyndet eller fortyndet med en 4 gange eller større volumen sterilt vand til injektion 0,9% natriumchloridinjektion eller 5% dextroseinjektion. Anvendelsen af ​​mindre end et 4-fold volumen fortyndingsmiddel kan føre til nedbør af digoxin. Umiddelbar brug af det fortyndede produkt anbefales.

Overvej afbrydelse eller reduktion i lanoxindosis inden elektrisk kardioversion [se Advarsler og forholdsregler ].

Kasser ubrugt del af lanoxininjektion og lanoxin -injektion Pædiatrisk.

Indlæsning af doseringsregime hos voksne og pædiatriske patienter

Tabel 1: Anbefalet lanoxin -injektionsbelastningsdosis

Vedligeholdelsesdosering hos voksne og pædiatriske patienter over 10 år

Vedligeholdelsesdosis er baseret på mager kropsvægt nyrefunktionsalder og samtidige produkter [se Klinisk farmakologi ].

De anbefalede startdoser i voksne hos voksne og pædiatriske patienter over 10 år gamle med normal nyrefunktion er angivet i tabel 2. doser kan øges hver 2. uge i henhold til klinisk respons -lægemiddelniveauer og toksicitet.

Tabel 2: Anbefalet startende dosering af lanoxin -injektionsvedligeholdelse hos voksne og pædiatriske patienter over 10 år gamle

Tabel 3 giver den anbefalede (en gang daglige) vedligeholdelsesdosis for voksne og pædiatriske patienter over 10 år gamle (gives en gang dagligt) i henhold til mager kropsvægt og nyrefunktion. Doserne er baseret på undersøgelser hos voksne patienter med hjertesvigt. Alternativt kan vedligeholdelsesdosis estimeres af følgende formel (Peak Body Stores tabt hver dag gennem eliminering):

Samlet vedligeholdelsesdosis = Indlæsningsdosis (dvs. peak body -butikker) x % dagligt tab/100 ( % dagligt tab = 14 kreatinin clearance/5)

Reducer dosis af lanoxin hos patienter, hvis magre vægt er en unormalt lille brøkdel af deres samlede kropsmasse på grund af fedme eller ødemer.

Tabel 3: Anbefalet vedligeholdelsesdosis (i mikrogram givet en gang dagligt) af lanoxininjektion hos pædiatriske patienter over 10 år og voksne ved mager kropsvægt og ved nyrefunktion

Vedligeholdelsesdosering hos pædiatriske patienter mindre end 10 år gamle

Startvedligeholdelsesdosis for hjertesvigt hos pædiatriske patienter mindre end 10 år gamle er baseret på mager kropsvægt nyrefunktionsalder og samtidig produkter [se Klinisk farmakologi ]. The recommended starting maintenance doses for pediatric patients are given in Table 4. These recommendations assume the presence of normal renal function.

Tabel 4: Anbefalet startende dosering af lanoxin -injektionsvedligeholdelse hos pædiatriske patienter mindre end 10 år gamle

Tabel 5 giver gennemsnitlige daglige vedligeholdelsesdosiskrav til pædiatriske patienter mindre end 10 år gamle (gives to gange dagligt) med hjertesvigt baseret på alderen mager kropsvægt og nyrefunktion.

Tabel 5: Anbefalet vedligeholdelsesdosis (i mikrogram givet to gange dagligt) af lanoxininjektion hos pædiatriske patienter mindre end 10 år ^a Baseret på mager kropsvægt og nyrefunktion ^a

Overvågning for at vurdere sikkerhedseffektivitet og terapeutiske blodniveauer

Overvåg for tegn og symptomer på digoxin -toksicitet og klinisk respons. Juster dosis baseret på toksicitetseffektivitet og blodniveauer.

Serum -digoxinniveauer mindre end 0,5 ng/ml er blevet forbundet med formindsket effektivitet, mens niveauer over 2 ng/ml er blevet forbundet med øget toksicitet uden øget fordel.

Fortolk serum -digoxinkoncentrationen i den samlede kliniske kontekst og bruger ikke en isoleret måling af serum -digoxinkoncentration som grundlag for at øge eller reducere lanoxindosis. Serum digoxinkoncentrationer kan være falsk forhøjet af endogene digoxin-lignende stoffer [se Lægemiddelinteraktioner ]. If the assay is sensitive to these substances consider obtaining a baseline digoxin level before starting LANOXIN og correct post-treatment values by the reported baseline level.

Få serum -digoxinkoncentrationer lige før den næste planlagte lanoxindosis eller mindst 6 timer efter den sidste dosis. Digoxinkoncentrationen vil sandsynligvis være 10-25% lavere, når de samples lige før den næste dosis (24 timer efter dosering) sammenlignet med prøveudtagning 8 timer efter dosering (ved anvendelse af dosering af en gang dagligt). Der vil dog kun være mindre forskelle i digoxinkoncentrationer ved anvendelse af to gange daglig dosering, om prøveudtagning udføres 8 eller 12 timer efter en dosis.

Skift fra intravenøs digoxin til oral digoxin

Når man skifter fra intravenøs til orale digoxin -formuleringer, tagesiden til forskelle i biotilgængelighed, når man beregner vedligeholdelsesdoseringer (se tabel 6).

Tabel 6: Sammenligning af den systemiske tilgængelighed og tilsvarende doser af oral og intravenøs lanoxin

Hvor leveret

Doseringsformularer og styrker

Lanoxin -injektion : 500 mcg (NULL,5 mg)/2 ml (250 mcg/ml) enkeltdosis ampul.

Lanoxin -injektion : 500 mcg/ 2 ml (250 mcg/ ml) enkeltdosis hætteglas.

Lanoxin -injektion Pediatric : 100 mcg/ml enkeltdosis ampule.

Lanoxin -injektion Pediatric : 100 mcg/ml enkeltdosis hætteglas.

Opbevaring og håndtering

Lanoxin (digoxin) injektion 500 mcg/2 ml (250 mcg/ml); kasse med 10 enkeltdosis ampuler ( NDC 70515 260 10)
Lanoxin (digoxin) injektion 500 mcg/2 ml (250 mcg/ml); kasse med 10 enkeltdosis hætteglas ( NDC 70515 261 10)
Lanoxin (digoxin) injektion pædiatrisk 100 mcg/ml; kasse med 10 enkeltdosis ampuler ( NDC 70515 262 10)
Lanoxin (digoxin) injektion pædiatrisk 100 mcg/ml; kasse med 10 enkeltdosis hætteglas ( NDC 70515 263 10)

Opbevares ved 25 ° C (77 ° F); Udflugter tilladt til 15 ° C til 30 ° C (59 ° F til 86 ° F) [se USP -kontrolleret stuetemperatur] og beskytte mod lys. Kasser ubrugt del.

Fremstillet til: Covis Pharma Zug 6300 Schweiz 2024 Covis Pharma. Alle rettigheder forbeholdes. Revideret: juni 2024

Bivirkninger for Lanoxin Injection

Følgende bivirkninger er inkluderet mere detaljeret i afsnittet Advarsler og forholdsregler på etiketten:

• Hjertearytmier [se Advarsler og forholdsregler ]
• Digoxin -toksicitet [se Advarsler og forholdsregler ]

Kliniske forsøg oplever

Fordi kliniske forsøg udføres under vidt forskellige tilstande, kan der ikke sammenlignes bivirkninger, der er observeret i de kliniske forsøg med et lægemiddel, ikke direkte med hastigheder i de kliniske forsøg med et andet lægemiddel og afspejler muligvis ikke de hastigheder, der er observeret i klinisk praksis.

Generelt er de bivirkninger af lanoxin dosisafhængige og forekommer i doser højere end dem, der er nødvendige for at opnå en terapeutisk effekt. Derfor er bivirkninger mindre almindelige, når lanoxin anvendes inden for det anbefalede dosisområde opretholdes inden for det terapeutiske serumkoncentrationsområde, og når der er omhyggelig opmærksomhed på samtidige medicin og tilstande.

I DIG -retssagen (et forsøg, der undersøger effekten af ​​digoxin på dødelighed og sygelighed hos patienter med hjertesvigt), var forekomsten af ​​indlæggelse for mistænkt digoxin -toksicitet 2% hos patienter, der tog lanoxin sammenlignet med 0,9% hos patienter, der fandt placebo [se Kliniske studier ].

Den samlede forekomst af bivirkninger med digoxin er rapporteret som 5-20% med 15-20% af de bivirkninger, der betragtes som alvorlige. Hjertetoksicitet tegner sig for cirka en halv mave-tarmforstyrrelser for cirka en fjerdedel og CNS og anden toksicitet for cirka en fjerdedel af disse bivirkninger.

Gastrointestinal

Ud over kvalme og opkastning af brugen af ​​digoxin har været forbundet med tarmsmerter i tarmsmerter og hæmoragisk nekrose i tarmen.

CNS

Digoxin kan forårsage svaghed i hovedpine svimmelhed apati forvirring og mental forstyrrelser (såsom angstdepression delirium og hallucination).

Andre

Gynecomastia er lejlighedsvis blevet observeret efter den langvarige anvendelse af digoxin. Trombocytopeni og makulopapulær udslæt og andre hudreaktioner er sjældent observeret.

Lægemiddelinteraktioner for Lanoxin Injection

Digoxin har et smalt terapeutisk indeks øget overvågning af serum digoxinkoncentrationer, og for potentielle tegn og symptomer på klinisk toksicitet er det nødvendigt, når man initierer justering eller ophør med lægemidler, der kan interagere med digoxin. Rekressører bør konsultere de ordinerende oplysninger om ethvert lægemiddel, der er co-ordineret med digoxin for potentielle lægemiddelinteraktionsinformation.

P-glycoprotein (PGP) inducerende/hæmmere

Digoxin er et substrat af P-glycoprotein på niveauet for tarmabsorptions nyrenrørsafdeling og galdentarmsekretion. Derfor har lægemidler, der inducerer/ hæmmer P-glycoprotein, potentialet til at ændre digoxin-farmakokinetik.

Farmakokinetiske lægemiddelinteraktioner

Farmakokinetiske interaktioner er blevet observeret og rapporteret primært, når digoxin co-administreret af oral rute. Der er meget få undersøgelser, der har evalueret lægemiddelinteraktionen, når digoxin administreres via IV -rute. Størrelsen af ​​eksponering for digoxin -eksponering gennem IV -ruten er generelt lavere end gennem oral rute. Tabel nedenfor indeholder tilgængelige interaktionsdata ved hjælp af Digoxin IV -formulering (NA betyder ikke tilgængelig).

Potentielt signifikante farmakodynamiske lægemiddelinteraktioner

På grund af betydelig variation af farmakodynamiske interaktioner skal doseringen af ​​digoxin individualiseres, når patienter får disse medicin samtidigt.

Interaktioner om lægemiddel/laboratorieprøve

Endogene stoffer med ukendt sammensætning (digoxin-lignende immunreaktive stoffer [DLIS]) kan forstyrre standard radioimmunoassays for digoxin. Interferensen får oftest til at være fejlagtigt positive eller falsk forhøjede, men nogle gange får det resultaterne til at blive reduceret fejlagtigt. Nogle assays er mere underlagt disse fiaskoer end andre. Flere LC/MS/MS -metoder er tilgængelige, der kan give mindre modtagelighed for DLIS -interferens. DLIS er til stede hos op til halvdelen af ​​alle nyfødte og i forskellige procentdele af gravide kvinder patienter med hypertrofiske kardiomyopati-patienter med nyre- eller leverdysfunktion og andre patienter, der er ekspanderet af en eller anden grund. De målte niveauer af DLIS (som digoxinækvivalenter) er normalt lave (NULL,2-0,4 ng/ml), men nogle gange når de niveauer, der vil blive betragtet som terapeutiske eller endda giftige.

I nogle assays kan spironolacton canrenon og kalium Canenoate fejlagtigt detekteres som digoxin ved niveauer op til 0,5 ng/ml. Nogle traditionelle kinesiske og ayurvediske medicinstoffer som Chan Siberian Ginseng Asian Ginseng Ashwagandha eller Danshen kan forårsage lignende interferens.

Spironolacton og DLIS are much more extensively protein-bound than digoxin. As a result assays of free digoxin levels in protein-free ultrafiltrate (which tend to be about 25% less than total levels consistent with the usual extent of protein binding) are less affected by spironolactone or DLIS. It should be noted that ultrafiltration does not solve all interference problems with alternative medicines. The use of an LC/MS/MS method may be the better option according to the good results it provides especially in terms of specificity og limit of quantization.

Spisning 200 mcg 5 mcg inhalator

Advarsler om lanoxininjektion

Inkluderet som en del af FORHOLDSREGLER afsnit.

Forholdsregler for lanoxininjektion

Ventrikulær fibrillering hos patienter med tilbehør AV-sti (Wolff-Parkinson-White syndrom)

Patienter med Wolff-Parkinson-White-syndrom, der udvikler atrieflimmer, har en høj risiko for ventrikelflimmer. Behandling af disse patienter med digoxin fører til større afmatning af ledning i den atrioventrikulære knude end i tilbehørsveje og risikoen for hurtig ventrikulær respons, der fører til ventrikulær fibrillering øges derved.

Sinus Bradycardia og Sino-Atrial Block

Lanoxin kan forårsage svær sinus bradykardi eller sinoatrial blok, især hos patienter med allerede eksisterende sinusknude-sygdom og kan forårsage avanceret eller komplet hjerteblok hos patienter med allerede eksisterende ufuldstændig AV-blok. Overvej indsættelse af en pacemaker inden behandling med digoxin.

Digoxin -toksicitet

Tegn og symptomer på digoxin-toksicitet inkluderer anorexia kvalme opkast visuelle ændringer og hjertearytmier [første grads anden grad (Wenckebach) eller tredjegrads hjerteblok (inklusive asystol); atrial takykardi med blok; Av dissociation; accelereret forbindelsesrytme (nodal) rytme; unifocal eller multiform ventrikulær for tidlige sammentrækninger (især bigeminy eller trigeminy); ventrikulær takykardi; og ventrikulær fibrillering]. Toksicitet er normalt forbundet med digoxinniveauer større end 2 ng/ml, selvom symptomer også kan forekomme på lavere niveauer. Lav kropsvægt Avanceret alder eller nedsat nyrefunktion Hypokalæmi Hypercalcæmi eller hypomagnesæmi kan disponere for digoxin -toksicitet. Få serum digoxinniveauer hos patienter med tegn eller symptomer på digoxinbehandling og afbryde eller justere dosis om nødvendigt [se Bivirkninger og Overdosering ]. Assess serum electrolytes og renal function periodically.

Den tidligste og hyppigste manifestation af digoxin -toksicitet hos spædbørn og børn er udseendet af hjertearytmier inklusive sinus bradykardi. Hos børn kan brugen af ​​digoxin producere enhver arytmi. De mest almindelige er ledningsforstyrrelser eller supraventrikulær takyarytmier, såsom atrial takykardi (med eller uden blok) og kryds (nodal) takykardi. Ventrikulære arytmier er mindre almindelige. Sinus bradykardi kan være et tegn på forestående digoxin-rus, især hos spædbørn, selv i fravær af førstegangs hjerteblok. Eventuelle arytmier eller ændring i hjerteledning, der udvikler sig i et barn, der tager digoxin, skal oprindeligt antages at være en konsekvens af digoxin -rus.

I betragtning af at voksne patienter med hjertesvigt har nogle symptomer til fælles med digoxin -toksicitet, kan det være vanskeligt at skelne digoxin -toksicitet fra hjertesvigt. Forkert identifikation af deres etiologi kan føre til, at klinikeren fortsætter eller øger dosering af lanoxin, når dosering faktisk skal suspenderes. Når etiologien af ​​disse tegn og symptomer ikke er klar, måler serum digoxinniveauer.

Risiko for ventrikulære arytmier under elektrisk kardioversion

Det kan være ønskeligt at reducere dosis af eller afbryde lanoxin i 1-2 dage før elektrisk kardioversion af atrieflimmer for at undgå induktion af ventrikulære arytmier, men læger skal overveje konsekvenserne af at øge den ventrikulære respons, hvis digoxin er reduceret eller trækkes tilbage. Hvis der er mistanke om digitalis -toksicitet, skal valgfri kardioversion forsinkes. Hvis det ikke er forsigtigt at forsinke kardioversion, skal det lavest mulige energiniveau vælges for at undgå at provokere ventrikulære arytmier.

Risiko for iskæmi hos patienter med akut myokardieinfarkt

Lanoxin anbefales ikke hos patienter med akut myokardieinfarkt, fordi digoxin kan øge myocardial iltbehov og føre til iskæmi.

Vasokonstriktion hos patienter med myocarditis

Lanoxin kan udfælde vasokonstriktion og kan fremme produktion af pro-inflammatoriske cytokiner; Undgå derfor anvendelse hos patienter med myocarditis.

Nedsat hjerteproduktion hos patienter med konserveret systolisk til venstre ventrikulær funktion

Patienter med hjertesvigt forbundet med konserveret fraktion fra venstre ventrikel kan opleve nedsat hjerteproduktion med brug af lanoxin. Sådanne lidelser inkluderer restriktiv kardiomyopati -indsnævrende pericarditis amyloid hjertesygdom og akut cor pulmonale. Patienter med idiopatisk hypertrofisk subaortisk stenose kan have forværring af udstrømningsobstruktionen på grund af de inotropiske virkninger af digoxin. Patienter med amyloid hjertesygdom kan være mere modtagelige for digoxin -toksicitet på terapeutiske niveauer på grund af en øget binding af digoxin til ekstracellulære amyloidfibriller.

Lanoxin bør generelt undgås hos disse patienter, selvom det er blevet anvendt til ventrikulær hastighedskontrol i undergruppen af ​​patienter med atrieflimmer.

Nedsat effektivitet hos patienter med hypocalcæmi

Hypocalcæmi kan annullere virkningerne af digoxin hos mennesker; Digoxin kan således være ineffektiv, indtil serumkalcium er gendannet til det normale. Disse interaktioner er relateret til det faktum, at digoxin påvirker hjertets kontraktilitet og excitabilitet på en måde, der ligner calcium.

Ændret respons i skjoldbruskkirtelforstyrrelser og hypermetabolske tilstande

Hypothyreoidisme kan reducere kravene til digoxin.

Hjertesvigt og/eller atriearytmier, der er resultatet af hypermetaboliske eller hyperdynamiske tilstande (f.eks. Hyperthyreoidisme hypoxi eller arteriovenøs shunt) behandles bedst ved at tackle den underliggende tilstand. Atriale arytmier forbundet med hypermetabolske tilstande er især resistente over for digoxinbehandling. Patienter med Beri Beri -hjertesygdomme kan muligvis ikke reagere tilstrækkeligt på digoxin, hvis den underliggende thiaminmangel ikke behandles samtidig.

Ikke -klinisk toksikologi

Karcinogenese mutagenese nedskrivning af fertilitet

Digoxin viste intet genotoksisk potentiale i in vitro -studier (Ames test og muselymfom). Der er ingen data tilgængelige om det kræftfremkaldende potentiale for digoxin, og der er ikke blevet undersøgt undersøgelser for at vurdere dets potentiale til at påvirke fertiliteten.

Brug i specifikke populationer

Graviditet

Risikooversigt

Erfaring med digoxin hos gravide kvinder gennem flere årtier baseret på offentliggjorte retrospektive kliniske studier og sagsrapporter har ikke ført til identifikationen af ​​et lægemiddel, der er tilknyttet risiko for større fødselsdefekter, spontanabort eller ugunstige moderlige og føtal resultater. Ubehandlede underliggende moderlige forhold såsom hjertesvigt og atrieflimmer under graviditet udgør en risiko for moderen og fosteret (se Klinisk overvejelse ). Dyreproduktionsundersøgelser er ikke blevet udført med digoxin.

Den estimerede baggrundsrisiko for store fødselsdefekter og spontanabort for den (er), der er angivet, er ukendt. Alle graviditeter har en baggrundsrisiko for tab af fødselsdefekt eller andre bivirkninger. I den amerikanske generelle befolkning er den estimerede baggrundsrisiko for større fødselsdefekter og spontanabort i klinisk anerkendte graviditeter henholdsvis 2-4% og 15-20%.

Klinisk overvejelses

Sygdomsassocieret moderlig og/eller embryo/føtal risiko

Gravide kvinder med hjertesvigt har en øget risiko for for tidlig fødsel. Klinisk klassificering af hjertesygdomme kan forværres med graviditet og føre til moderlig eller føtal død.

Gravide kvinder med atrieflimmer har en øget risiko for at levere et spædbarn med lav fødselsvægt. Atrieflimmer kan forværres med graviditet og kan føre til moderlig eller føtal død.

Føtal/neonatal bivirkninger

Digoxin har vist sig at krydse morkagen og findes i fostervand. Overvåg nyfødte for tegn og symptomer på digoxin -toksicitet inklusive opkast og hjertearytmier [se Advarsler og forholdsregler ].

Dosisjusteringer under graviditet og postpartum -periode

Lanoxin -krav kan stige under graviditeten og faldet i postpartum -perioden. Overvåg serum digoxinniveauer under graviditet og postpartum -perioden [se Dosering og administration ].

Arbejde eller levering

Risikoen for arytmier kan stige under arbejdskraft og levering. Overvåge patienter kontinuerligt under arbejde og levering [se Advarsler og forholdsregler ].

Amning

Risikooversigt

Digoxin -dosis modtaget gennem amning er op til 4% af doseringen af ​​neonatal vedligeholdelse, hvilket sandsynligvis ikke er klinisk relevant. Der er ingen data om virkningerne af digoxin på det ammede spædbarn eller virkningerne på mælkeproduktionen.

Data

Baseret på data fra to ammningsundersøgelser i i alt 13 ammede spædbørn var digoxinkoncentrationerne i modermælk mellem 0,4 € 1,0 ng/ml efter 0,25 mg en gang daglig dosis af digoxin hos den laktende mor. Således anslås mængden af ​​digoxin, der indtages dagligt af spædbørnene, at være mellem 0,03 til 0,16 mcg/kg/dag. Dette betyder en relativ spædbarnsdosis af digoxin mellem 1 til 7% af den moderlige vægtjusterede dosis og ca. 0,2 til 4% af den neonatale vedligeholdelsesdosis.

Pædiatrisk brug

Sikkerheden og effektiviteten af ​​lanoxin i kontrol af ventrikulær hastighed hos børn med atrieflimmer er ikke fastlagt.

Sikkerheden og effektiviteten af ​​lanoxin i behandlingen af ​​hjertesvigt hos børn er ikke blevet fastlagt i tilstrækkelige og velkontrollerede undersøgelser. I offentliggjort litteratur af børn med hjertesvigt i forskellige etiologier (f.eks. Ventrikulære septumdefekter har anthracyclin -toksicitetspatent ductus arteriosus) behandling med digoxin været forbundet med forbedringer i hæmodynamiske parametre og i kliniske tegn og symptomer.

Nyfødte spædbørn viser betydelig variation i deres tolerance over for digoxin. For tidlige og umodne spædbørn er især følsomme over for virkningerne af digoxin, og doseringen af ​​lægemidlet må ikke kun reduceres, men skal individualiseres i henhold til deres modenhedsgrad.

Geriatrisk brug

Størstedelen af ​​den kliniske erfaring, der er opnået med digoxin, har været i den ældre befolkning. Denne oplevelse har ikke identificeret forskelle i respons eller bivirkninger mellem de ældre og yngre patienter. Imidlertid er det kendt, at dette lægemiddel er væsentligt udskilt af nyrerne, og risikoen for toksiske reaktioner på dette lægemiddel kan være større hos patienter med nedsat nyrefunktion. Fordi ældre patienter er mere tilbøjelige til at have nedsat nyrefunktionspleje bør udtages i dosisudvælgelse, som skal være baseret på nyrefunktion, og det kan være nyttigt at overvåge nyrefunktion [se Dosering og administration ].

Nedskærmning af nyren

Clearance af digoxin kan primært korreleres med nyrefunktionen som indikeret ved kreatinin -clearance. Tabel 3 og 5 giver de sædvanlige daglige vedligeholdelsesdosiskrav til digoxin baseret på kreatinin -clearance [se Dosering og administration ].

Digoxin udskilles primært af nyrerne; Derfor kræver patienter med nedsat nyrefunktion mindre end sædvanlige vedligeholdelsesdoser af digoxin [se Dosering og administration ]. Because of the prolonged elimination half-life a longer period of time is required to achieve an initial or new steady-state serum concentration in patients with renal impairment than in patients with normal renal function. If appropriate care is not taken to reduce the dose of digoxin such patients are at high risk for toxicity og toxic effects will last longer in such patients than in patients with normal renal function.

Leverskrivning i leveren

Plasma digoxinkoncentrationer hos patienter med akut hepatitis falder generelt inden for området af profiler i en gruppe af raske forsøgspersoner.

Malabsorption

Absorptionen af ​​digoxin reduceres under nogle malabsorptionsbetingelser, såsom kronisk diarré.

Overdoseringsoplysninger til lanoxininjektion

Tegn og symptomer hos voksne og børn

Skiltene og symptomerne på toksicitet ligner generelt dem, der tidligere er beskrevet [se Bivirkninger ] Men kan være hyppigere og kan være mere alvorlige. Tegn og symptomer på digoxin -toksicitet bliver hyppigere med niveauer over 2 ng/ml. Men ved at beslutte, om en patients symptomer skyldes digoxin, er den kliniske tilstand sammen med serumelektrolytniveauer og skjoldbruskkirtelfunktion vigtige faktorer [se Dosering og administration ].

Voksne

De mest almindelige tegn og symptomer på digoxin-toksicitet er kvalme opkastning af anoreksi og træthed, der forekommer hos 30-70% af patienterne, der er overdoseret. Ekstremt høje serumkoncentrationer producerer hyperkalæmi, især hos patienter med nedsat nyrefunktion. Næsten enhver type hjertearytmi har været forbundet med overdosis af digoxin og flere rytmeforstyrrelser hos den samme patient er almindelige. Peak hjerteeffekter forekommer 3-6 timer efter indtagelse og kan fortsætte i 24 timer eller længere. Arytmier, der betragtes som mere karakteristiske for digoxin-toksicitet, er New-Onset Mobitz type 1 A-V-blok accelererede forbindelsesrytmer ikke-paroxysmal atrial takykardi med A-V-blok og tovejs ventrikulær takykardi. Hjertestop fra asystol eller ventrikelflimmer er normalt dødelig.

Digoxin -toksicitet er relateret til serumkoncentration. Når digoxin -serumniveauer stiger over 1,2 ng/ml, er der et potentiale for stigning i bivirkninger. Desuden øger lavere kaliumniveauer risikoen for bivirkninger. Hos voksne med kliniske observationer af hjertesygdom antyder kliniske observationer, at en overdosis af digoxin på 10-15 mg resulterer i død af halvdelen af ​​patienterne. En dosis over 25 mg indtaget af en voksen uden hjertesygdom syntes at være ensartet dødelig, hvis ingen digoxin -immunfab (Digibind® Digifab®) blev administreret.

Blandt de ekstra hjertelige manifestationer er gastrointestinale symptomer (f.eks. Kvalme opkastning af anoreksi) meget almindelige (op til 80% forekomst) og forud for hjerte manifestationer hos cirka halvdelen af ​​patienterne i de fleste litteraturrapporter. Neurologiske manifestationer (f.eks. Svimmelhed Forskellige CNS -forstyrrelser) Træthed og ubehag er meget almindelige. Visuelle manifestationer kan også forekomme med afvigelse i farvesyn (overvejelse af gul grøn) den hyppigste. Neurologiske og visuelle symptomer kan fortsætte, efter at andre tegn på toksicitet er løst. Ved kronisk toksicitet kan ikke-specifikke ekstra hjertesymptomer såsom ubehag og svaghed dominere.

Børn

Hos pædiatriske patienter kan tegn og symptomer på toksicitet forekomme under eller kort efter dosis af digoxin. Hyppige ikke-hjerteseffekter ligner dem, der er observeret hos voksne, selvom kvalme og opkast ikke ses ofte hos spædbørn og små pædiatriske patienter. Andre rapporterede manifestationer af overdosering er vægttab i ældre aldersgrupper, der mangler i spædbørn abdominal smerte forårsaget af mesenterisk arterie iskæmi døsighed og adfærdsforstyrrelser inklusive psykotiske episoder. Arytmier og kombinationer af arytmier, der forekommer hos voksne patienter, kan også forekomme hos pædiatriske patienter, selvom sinus takykardi -supraventrikulær takykardi og hurtig atrieflimmer ses sjældnere hos pædiatriske patienter. Pædiatriske patienter er mere tilbøjelige til at udvikle A-V ledningsforstyrrelser eller sinus bradykardi. Enhver arytmi i et barn behandlet med digoxin bør betragtes som relateret til digoxin, indtil ellers udelukkes. Hos pædiatriske patienter i alderen 1-3 år uden kliniske observationer af hjertesygdomme antyder kliniske observationer, at en overdosis af digoxin på 6-10 mg ville resultere i død af halvdelen af ​​patienterne. I den samme population resulterede en dosis over 10 mg i døden, hvis der ikke blev indgivet nogen digoxin -immunfab.

Behandling

Kronisk overdosis

Hvis der er mistanke om toksicitet, afbryder lanoxin og placer patienten på en hjerteovervågning. Korrekte faktorer såsom elektrolyt abnormiteter skjoldbruskkirteldysfunktion og samtidig medicin [se Dosering og administration ]. Correct hypokalemia by administering potassium so that serum potassium is maintained between 4 og 5.5 mmol/L. Potassium is usually administered orally but when correction of the arrhythmia is urgent og serum potassium concentration is low potassium may be administered by the intravenous route. Monitor electrocardiogram for any evidence of potassium toxicity (e.g. peaking of T waves) og to observe the effect on the arrhythmia. Avoid potassium salts in patients with bradycardia or heart block. Symptomatic arrhythmias may be treated with Digoxin Immune Fab.

Akut overdosis

Patienter, der med vilje eller ved et uheld har indtaget massive doser af digoxin, skal modtage aktiveret kul oralt eller ved nasogastrisk rør uanset tid siden indtagelse, da digoxin recirkulerer til tarmen ved enterohepatisk cirkulation. Foruden hjerteovervågning afbryder midlertidigt lanoxin, indtil den bivirkningsreaktion løser. Korrekte faktorer, der kan bidrage til de bivirkninger [se Advarsler og forholdsregler ]. In particular correct hypokalemia og hypomagnesemia. Digoxin is not effectively removed from the body by dialysis because of its large extravascular volume of distribution. Life threatening arrhythmias (ventricular tachycardia ventricular fibrillation high degree A-V block bradyarrhythma sinus arrest) or hyperkalemia requires administration of Digoxin Immune Fab. Digoxin Immune Fab has been shown to be 80-90% effective in reversing signs og symptoms of digoxin toxicity. Bradycardia og heart block caused by digoxin are parasympathetically mediated og respond to atropine. A temporary cardiac pacemaker may also be used. Ventricular arrhythmias may respond to lidocaine or phenytoin. When a large amount of digoxin has been ingested especially in patients with impaired renal function hyperkalemia may be present due to release of potassium from skeletal muscle. In this case treatment with Digoxin Immune Fab is indicated; an initial treatment with glucose og insulin may be needed if the hyperkalemia is life-threatening. Once the adverse reaction has resolved therapy with LANOXIN may be reinstituted following a careful reassessment of dose.

Kontraindikationer til lanoxininjektion

Lanoxin er kontraindiceret hos patienter med:

• Ventrikulær fibrillering [se Advarsler og forholdsregler ]
• Kendt overfølsomhed over for digoxin (reaktioner set inkluderer uforklarlig udslæt hævelse i mundlæerne eller halsen eller en vanskelighed ved vejrtrækning). En overfølsomhedsreaktion på andre digitale præparater udgør normalt en kontraindikation for digoxin.

Klinisk farmakologi for Lanoxin Injection

Handlingsmekanisme

Alle Digoxins handlinger formidles gennem dens virkninger på NA-K ATPase. Dette enzym, natriumpumpen, er ansvarlig for at opretholde det intracellulære miljø i hele kroppen ved at bevæge natriumioner ud af og kaliumioner i celler. Ved at hæmme Na-K ATPase digoxin â

• Årsager øget tilgængelighed af intracellulært calcium i myocardium og ledningssystem med deraf følgende øget inotropi øget automatisk og reduceret ledningshastighed
• Forårsager indirekte parasympatisk stimulering af det autonome nervesystem med deraf følgende effekter på kinesisk-atrial (SA) og atrioventrikulære (AV) knudepunkter
• Reducerer catecholamin genoptagelse ved nerveterminaler, hvilket gør blodkar mere følsomme over for endogene eller eksogene catecholamines
• Øger baroreceptorfølsomheden med den deraf følgende øget carotis sinus nerveaktivitet og forbedret sympatisk tilbagetrækning for et givet forøgelse i gennemsnitligt arterielt tryk
• Stigninger (ved højere koncentrationer) sympatisk udstrømning fra centralnervesystemet (CNS) til både hjerte- og perifere sympatiske nerver
• Tillader (i højere koncentrationer) progressiv efflux af intracellulært kalium med den deraf følgende stigning i serumkaliumniveauer.

De kardiologiske konsekvenser af disse direkte og indirekte effekter er en stigning i kraften og hastigheden af ​​myokardial systolisk sammentrækning (positiv inotropisk virkning) en afmatning af hjerterytmen (negativ kronotrope virkning) nedsat ledningshastighed gennem AV-knudepunktet og en fald i graden af ​​aktivering af det sympatiske nervesystem og renin-angiotensin-systemet (neurohormonal dybt).

Farmakodynamik

Tiderne til begyndelse af farmakologisk virkning og til høje virkning af præparater af lanoxin er vist i tabel 7.

Tabel 7: Tider til begyndelse af farmakologisk virkning og til høje virkning af præparater af lanoxin

Hæmodynamiske effekter

Kort- og langvarig terapi med lægemidlet øger hjerteproduktionen og sænker pulmonal arteriepresset pulmonal kapillær kiletryk og systemisk vaskulær resistens hos patienter med hjertesvigt. Disse hæmodynamiske virkninger ledsages af en stigning i den venstre ventrikulære ejektionsfraktion og et fald i slut-systoliske og endediastoliske dimensioner.

EKG ændres

Anvendelsen af ​​terapeutiske doser af lanoxin kan forårsage forlængelse af PR -intervallet og depression af ST -segmentet på elektrokardiogrammet. Lanoxin kan producere falske positive ST-T-ændringer på elektrokardiogrammet under træningstest. Disse elektrofysiologiske virkninger er ikke tegn på toksicitet. Lanoxin reducerer ikke hjerterytmen væsentligt under træning.

Farmakokinetik

Bemærk: Følgende data er fra undersøgelser udført hos voksne, medmindre andet er angivet.

Sammenligninger af den systemiske tilgængelighed og tilsvarende doser til orale præparater af lanoxin er vist i tabel 6 [se Dosering og administration ].

Fordeling

Efter lægemiddeladministration observeres en 6-8 timers vævsfordelingsfase. Dette efterfølges af et meget mere gradvis fald i serumkoncentrationen af ​​lægemidlet, som er afhængig af eliminering af digoxin fra kroppen. Den tidlige del og hældning af den tidlige del (absorptions-/distributionsfaser) af serumkoncentrationstidskurven er afhængig af indgivelsesvejen og absorptionsegenskaberne for formuleringen. Klinisk bevis tyder på, at de tidlige høje serumkoncentrationer ikke afspejler koncentrationen af ​​digoxin på sit virkningssted, men at med kronisk anvendelse er den stabile tilstand efter fordeling af serumkoncentrationer i ligevægt med vævskoncentrationer og korrelerer med farmakologiske virkninger. Hos individuelle patienter kan disse serumkoncentrationer efter fordeling være nyttige til evaluering af terapeutiske og toksiske effekter [se Dosering og administration ].

Digoxin er koncentreret i væv og har derfor et stort tilsyneladende distributionsvolumen (ca. 475-500 L). Digoxin krydser både blod-hjerne-barrieren og morkagen. Ved levering svarer serum -digoxinkoncentrationen hos den nyfødte til serumkoncentrationen hos moderen. Cirka 25% af digoxin i plasmaet er bundet til protein. Serum digoxinkoncentrationer ændres ikke signifikant ved store ændringer i fedtvævsvægt, så dets distributionsrum korrelerer bedst med magert (dvs. ideel) kropsvægt ikke total kropsvægt.

Metabolisme

Kun en lille procentdel (13%) af en dosis digoxin metaboliseres hos raske frivillige. Urinmetabolitterne, der inkluderer dihydrodigoxin digoxigenin bisdigitoxosid og deres glucuronid og sulfatkonjugater, er polære i naturen og postuleres til at blive dannet via hydrolyseoxidation og konjugering. Metabolismen af ​​digoxin er ikke afhængig af cytochrome P-450-systemet, og digoxin er ikke kendt for at inducere eller hæmme cytochrome P-450-systemet.

Udskillelse

Eliminering af digoxin følger førsteordens kinetik (det er den mængde digoxin elimineret til enhver tid er proportional med det samlede kropsindhold). Efter intravenøs administration til raske frivillige er 50-70% af en digoxin-dosis udskilles uændret i urinen. Renal udskillelse af digoxin er proportional med kreatinin -clearance og er stort set uafhængig af urinstrømmen. I raske frivillige med normal nyrefunktion har Digoxin en halveringstid på 1,5-2 dage. Halveringstiden hos anuriske patienter forlænges til 3,5-5 dage. Digoxin fjernes ikke effektivt fra kroppen ved dialyseudvekslingstransfusion eller under kardiopulmonal bypass, fordi det meste af lægemidlet er bundet til ekstravaskulært væv.

Særlige befolkninger

Geriatri

På grund af aldersrelaterede fald hos nyrefunktion ville ældre patienter forventes at eliminere digoxin langsommere end yngre personer. Ældre patienter kan også udvise et lavere fordelingsvolumen af ​​digoxin på grund af aldersrelateret tab af mager muskelmasse. Således skal doseringen af ​​digoxin vælges omhyggeligt og overvåges hos ældre patienter [se Brug i specifikke populationer ].

Køn

I en undersøgelse af 184 patienter var clearance af digoxin 12% lavere hos kvinder end hos mandlige patienter. Denne forskel er sandsynligvis ikke klinisk vigtig.

Leverskrivning i leveren

Fordi kun en lille procentdel (ca. 13%) af en dosis af digoxin gennemgår metabolismen, som leverfunktionen ikke forventes, ville ikke forventes at ændre farmakokinetikken af ​​digoxin. I en lille undersøgelse faldt plasma -digoxinkoncentrationsprofiler hos patienter med akut hepatitis generelt inden for intervallet af profiler i en gruppe raske forsøgspersoner. Ingen doseringsjusteringer anbefales til patienter med leverfunktion; Imidlertid bør serum -digoxinkoncentrationer anvendes som passende til at hjælpe med at guide dosering hos disse patienter.

Nedskærmning af nyren

Da clearance af digoxin korrelerer med kreatinin-clearance-patienter med nedsat nyrefunktion, viser generelt langvarig digoxin eliminering af halveringstider og større eksponeringer for digoxin. Derfor titrat omhyggeligt hos disse patienter baseret på klinisk respons og baseret på overvågning af serum digoxinkoncentrationer efter behov.

Race

Virkningen af ​​raceforskelle på digoxin -farmakokinetik er ikke formelt undersøgt. Fordi digoxin primært elimineres som uændret lægemiddel via nyren, og fordi der ikke er nogen vigtige forskelle i kreatinin -clearance blandt racer, forventes farmakokinetiske forskelle på grund af race ikke.

Kliniske studier

Kronisk hjertesvigt

To 12-ugers dobbeltblinde placebokontrollerede undersøgelser indskrev 178 (Radiance-forsøg) og 88 (beviste forsøg) Voksne patienter med NYHA-klasse II eller III hjertesvigt, der tidligere var behandlet med orale digoxin A diuretisk og en ACE-hæmmer (kun udstråling) og randomiserede dem til placebo eller behandling med lanoxin-tabletter. Begge forsøg demonstrerede bedre bevarelse af træningskapacitet hos patienter, der er randomiseret til lanoxin. Fortsat behandling med lanoxin reducerede risikoen for at udvikle forværring af hjertesvigt, hvilket fremgår af hjertesvigt-relaterede indlæggelser og akutpleje og behovet for samtidig terapi med hjertesvigt.

Grav forsøg med lanoxin hos patienter med hjertesvigt

The Digitalis Investigation Group (DIG) main trial was a 37-week multicenter randomized double-blind mortality study comparing digoxin to placebo in 6800 adult patients with heart failure and left ventricular ejection fraction less than or equal to 0.45. At randomization 67% were NYHA class I or II 71% had heart failure of ischemic etiology 44% had been receiving digoxin and most were receiving a concomitant ACE inhibitor (94%) and diuretics (82%). As in the smaller trials described above patients who had been receiving open-label digoxin were withdrawn from this treatment before randomization. Randomization to digoxin was again associated with a significant reduction in the incidence of hospitalization whether scored as number of hospitalizations for heart failure (relative risk 75%) risk of having at least one such hospitalization during the trial (RR 72%) or number of hospitalizations for any cause (RR 94%). On the other hand randomization to digoxin had no apparent effect on mortality (RR 99% with confidence limits of 91-107%).

Kronisk atrieflimmer

Digoxin er også blevet undersøgt som et middel til at kontrollere den ventrikulære respons på kronisk atrieflimmer hos voksne. Digoxin reducerede den hvilende hjerterytme, men ikke hjerterytmen under træning.

I 3 forskellige randomiserede dobbeltblinde forsøg, der omfattede i alt 315 voksne patienter, blev digoxin sammenlignet med placebo til konvertering af for nylig begyndt atrieflimmer til sinusrytme. Konvertering var lige sandsynlig og lige så hurtig i digoxin- og placebogrupperne. I et randomiseret 120-patientforsøg, der sammenlignede digoxin sotalol og amiodaronpatienter, der var randomiseret til digoxin, havde den laveste forekomst af konvertering til sinusrytme og den mindst tilfredsstillende hastighedskontrol, når konvertering ikke forekom.

I mindst en undersøgelse blev digoxin undersøgt som et middel til at forsinke reversion til atrieflimmer hos voksne patienter med hyppig tilbagefald af denne arytmi. Dette var en randomiseret dobbeltblind 43-patient crossover-undersøgelse. Digoxin øgede gennemsnitstiden mellem symptomatiske tilbagevendende episoder med 54%, men havde ingen indflydelse på hyppigheden af ​​fibrillerende episoder, der blev set under kontinuerlig elektrokardiografisk overvågning.

Patientinformation til lanoxininjektion

• Rådgive patienter om at kontakte deres læge eller en sundhedspersonale, hvis de oplever kvalme, der opkaster vedvarende diarré forvirring svaghed eller synsforstyrrelser (inklusive sløret syn Grøn-gul farveboliger halo-effekt), da disse kan være tegn på, at dosis af lanoxin kan være for høj.
• Rådgive forældre eller plejere om, at symptomerne på at have for høje lanoxin -doser kan være vanskelige at genkende hos spædbørn og pædiatriske patienter. Symptomer såsom vægttabssvigt i at trives hos spædbørn mavesmerter og adfærdsforstyrrelser kan være indikationer på digoxin -toksicitet.
• Instruer patienten om at overvåge og registrere deres hjerterytme og blodtryk dagligt.