Kabive

ADVARSEL

Døden hos for tidligt spædbørn

• Dødsfald hos for tidligt spædbørn efter infusion af intravenøs lipidemulsioner er rapporteret i den medicinske litteratur.
• Obduktionsresultater inkluderede akkumulering af intravaskulær fedt i lungerne.
• For tidlige spædbørn og spædbørn med lav fødselsvægt har dårlig godkendelse af intravenøs lipidemulsion og øgede frie fedtsyreplasmaniveauer efter lipidemulsionsinfusion. [Se advarsler og FORHOLDSREGLER og Brug i specifikke populationer ]

Beskrivelse for Kabiven

Kabiven® er en steril hypertonisk emulsion til central venøs administration i en tre kammerpose. Produktet indeholder ingen tilsatte sulfitter.

Kammer 1 indeholder dextroseopløsning til væskeopfyldning og kaloriforsyning.

Over disk medicin til herpes

Kammer 2 indeholder aminosyropløsningen med elektrolytter, der omfatter essentielle og ikke -essentielle aminosyrer forsynet med elektrolytter.

Kammer 3 indeholder Intralipid® 20% (en 20% lipidinjicerbar emulsion) forberedt til intravenøs administration som en kredit på kalorier og væsentlig Fedtsyrer .

Se nedenfor for formuleringer af hvert kammer og tabel 2 for styrke -pH -osmolaritet ionisk koncentration og kaloriindhold i Kabiven®, når alle kamre blandes sammen.

Kammer 1: Indeholder steril hypertonisk opløsning af dextrose USP i vand til injektion med et pH -område på 3,5 til 5,5. Dextrose USP er kemisk udpeget D-glucose monohydrat (C ₆ H ₁₂ O ₆ • h ₂ O) og har følgende struktur:

Kammer 2: Indeholder en steril opløsning af aminosyrer og elektrolytter i vand til injektion. Derudover er der tilsat gletsjdedikesyre for at justere pH, så den endelige opløsnings -pH er 5,4 til 5,8. Formlerne til de individuelle elektrolytter og aminosyrer er som følger:

Elektrolytter

Natriumacetattrihydrat USP CH ₃ Coonax3h ₂ O

Kaliumchlorid USP KCL

Natriumglycerophosphat c ₃ H ₅ (OH) ₂ Po ₄ Na ₂ xh ₂ O

Magnesiumsulfat heptahyrat USP MGSO ₄ x7h ₂ O

Calciumchlorid -dihydrat USP CACl ₂ x2h ₂ O

Væsentlige aminosyrer

Lysin (tilsat som hydrochlorid salt) h ₂ N (kap ₂ ) ₄ CH (NH ₂ ) COOH · HCL
Phenylalanin CH ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Leucine (kap ₃ ) ₂ CHCH ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Valine (kap ₃ ) ₂ CHCH (NH ₂ ) COOH
THREONINE CH ₃ CH(OH)CH (NH ₂ ) COOH
Methionin Ch ₃ S (kap ₂ ) ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Isoleucin Ch ₃ CH ₂ CH(CH ₃ ) CH (NH ₂ ) COOH
Tryptophan CH ₂ CH (NH ₂ ) COOH

Ikke -essentielle aminosyrer

Alanine Ch ₃ CH (NH ₂ ) COOH
Arginin h ₂ NC (NH) NH (CH ₂ ) ₃ CH (NH ₂ ) COOH
Glycin h ₂ Nch ₂ COOH
Proline
Histidin CH ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Glutaminsyrehormon (CH ₂ ) ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Serin høj ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Asparaginsyre Hoocch ₂ CH (NH ₂ ) COOH
Tyrosin NH ₂

Kammer 3: Indeholder en 20% lipidinjicerbar emulsion (Intralipid® 20%), der består af 20% sojabønneolie 1,2% æggeblomme phospholipider 2,25% glycerin og vand til injektion. Derudover er natriumhydroxid tilsat for at justere pH. Det endelige produkt -pH -område er 6 til 9.

Sojabønneolien er et raffineret naturligt produkt, der består af en blanding af neutrale triglycerider af overvejende umættede fedtsyrer med følgende struktur:

hvor er mættede og umættede fedtsyrerester. De vigtigste komponentfedtsyrer er linoliske (48 til 58%) oleiske (17 til 30%) palmitiske (9 til 13%) linolenic (5 til 11%) og stearinsyre (NULL,5 til 5%).

Disse fedtsyrer har følgende kemiske og strukturelle formler:

Oprensede ægphosphatider er en blanding af naturligt forekommende phospholipider, der er isoleret fra æggeblommen. Disse phospholipider har følgende generelle struktur:

indeholder mættede og umættede fedtsyrer, der bugner af neutrale fedtstoffer. R3 er primært enten cholin eller ethanolaminester af fosforsyre.

Glycerin er kemisk udpeget C ₃ H ₈ O ₃ og is a clear colorless hygroscopic syrupy liquid. It has the following structural formula:

Containeropløsningsenheden er et lukket system og er ikke afhængig af indgangen til ekstern luft under administration. Containeren er overpakket for at give beskyttelse mod det fysiske miljø og til at give en yderligere ilt- og fugtighedsbarriere, når det er nødvendigt. En iltabsorber anbringes mellem den indre taske og overpouch.

Denne beholder er ikke lavet med naturgummi latex eller polyvinylchlorid (PVC). Kabiven® indeholder ikke mere end 25 mcg/l aluminium.

Anvendelser til Kabiven

Kabiven er indikeret som en kilde til kaloriproteinelektrolytter og essentielle fedtsyrer til voksne patienter, der kræver parenteral ernæring, når oral eller enteral ernæring ikke er mulig utilstrækkelig eller kontraindiceret. Kabiven kan bruges til at forhindre essentiel fedtsyremangel eller behandle negativ nitrogenbalance hos voksne patienter.

Begrænsninger af brug

Kabiven anbefales ikke til brug hos pædiatriske patienter under 2 år, inklusive for tidlige spædbørn, fordi formuleringens faste indhold ikke opfylder ernæringskravene i denne aldersgruppe [Se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER og Brug i specifikke populationer ].

Norestimate og ethinyl østradiol tabletter USP

Dosering til Kabiven

Administration

• Kabiven er kun til intravenøs infusion i en central vene [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Brug et 1,2 mikron in-line filter.
• Brug af en udluftet intravenøs administrationssæt med udluftning i den åbne position kan resultere i luftemboli.
• Brug en dedikeret linje uden forbindelser. Flere forbindelser kan resultere i, at luftemboli på grund af resterende luft, der trækkes fra den primære beholder, før administration af væsken fra den sekundære beholder er afsluttet.
• Overskrid ikke den anbefalede maksimale infusionshastighed på 2,6 ml/kg/time [se Dosering og administration og ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Ceftriaxon må ikke administreres samtidigt med calciumholdige intravenøse opløsninger, såsom kabiven via et Y-sted på grund af nedbør. Men hos andre patienter end nyfødte kan ceftriaxon og kabiven administreres sekventielt, hvis infusionslinjerne er grundigt skyllet mellem infusioner med en kompatibel væske [se Kontraindikationer ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Brug ikke administrationssæt og linjer, der indeholder DI-2-ethylhexylphthalat (DEHP). Administrationssæt, der indeholder polyvinylchlorid (PVC) -komponenter, har DEHP som en blødgører.

Vigtige forberedelsesinstruktioner

• Undersøg posen inden aktivering. Kasser posen i følgende situationer:
  • Bevis for skade på posen
  • Mere end et kammer er hvidt
  • Opløsningen er gul
  • Enhver segl er allerede brudt
• Aktivér posen [se Dosering og administration ].
• Når posen er aktiveret, skal du sikre dig, at de lodrette sæler mellem kamre er brudt i det mindste fra svingen i tætningerne og ned til havne. De øverste sektioner af de lodrette tætninger over svingen og den vandrette tætning kan forblive lukket.
• Det anbefales at blande indholdet grundigt ved at invertere posen på hovedet for at sikre en homogen blanding.
• Sørg for, at de lodrette sæler mellem kamre er brudt, og indholdet af alle tre kamre blandes sammen inden infusion [se Dosering og administration ].
• Brug kabiven umiddelbart efter introduktionen af ​​tilsætningsstoffer. Hvis det ikke bruges umiddelbart opbevaringstid og betingelser inden brug, bør ikke være længere end 24 timer ved 2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F). Efter fjernelse fra opbevaring ved 2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F) skal blandingen tilføres inden for 24 timer. Enhver blanding, der er tilbage, skal kasseres.
• I fravær af tilsætningsstoffer forbliver en gang aktiveret kabiven stabil i 48 timer ved 25 ° C (77 ° F). Hvis den ikke bruges med det samme, kan den aktiverede taske opbevares i op til 7 dage under køling [2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F)]. Efter fjernelse fra køling skal den aktiverede taske bruges inden for 48 timer.
• Til total parenteral ernæring tilsættes multivitaminer og sporstoffer via additivporten. Eventuelle andre tilføjelser til posen skal evalueres af en farmaceut for kompatibilitet. Spørgsmål om kompatibilitet kan rettes til Fresenius Kabi USA LLC.
• Når man introducerer tilsætningsstoffer, anbefales det at bruge 18 til 23 gauge nåle med en maksimal længde på 1,5 inches (40 mm) og at blande grundigt efter hver tilsætning af aseptisk teknik og tilsættes, når de lodrette sæler er blevet brudt (dvs. taske er aktiveret), og de tre komponenter er blandet [se Dosering og administration ].
• Parenterale lægemiddelprodukter skal inspiceres visuelt for partikler og misfarvning inden administration hver gang løsning og containertilladelse. Undersøg Kabiven for at sikre:
  • Precipitates er ikke dannet under blanding eller tilsætning af tilsætningsstoffer.
  • Emulsionen er ikke adskilt. Adskillelse af emulsionen kan identificeres synligt ved en gullig stribe eller ophobning af gulaktige dråber i den blandede emulsion.

Kasser blandingen, hvis nogen af ​​ovenstående observeres.

Brug til brug

1. Overpouch hak
2. Håndtag
3. Hul (Til at hænge posen)
4. Lodrette sæler (Skal bryde for at aktivere)
5. Bøjer sig i lodrette sæler
6. Vandret tætning (Kan forblive uåbnet)
7. Blind port (Brug aldrig denne port)
8. Hvid additiv port
9. Blå infusionsport
10. Oxygenabsorber (Til stede mellem taske og inde i overpouch-position kan variere)

En instruktionsvideo er tilgængelig på www.freseniuskabinutrition.com/products/kabiv en-perikabiven/.

1. Undersøg taske inden aktivering.

• Kabiven er en 3 kammeret taske:
  • Et kammer er hvidt.
  • To kamre er klare.

a) Kasser taske, hvis:

• Overpouch åbnes eller beskadiges.
• Mere end et kammer er hvidt.
• Opløsningen er gul.
• Sæler er allerede brudt.

2. Fjern overpouch.

a) Anbring taske på en ren flad overflade.

b) rive fra overpouch hak placeret tæt på havnene.

c) Riv lange sider åbne for at få adgang til den indre taske.

d) Kasser overpouch og iltabsorber.

3. Aktivér taske.

a) Anbring taske på en ren flad overflade med tekstsiden op og porte, der peger væk fra dig.

b) Rul tæt fra toppen af ​​posen ned mod porte.

C) Anvend tryk, indtil begge lodrette sæler går i stykker, og hele indholdet er hvide. Det kan tage op til 5 sekunder med fortsat pres for at bryde lodrette sæler.

Bemærk: Begge lodrette sæler skal brydes fra bøjninger til porte. Øvre sektion af lodrette tætninger og vandret tætning kan forblive ubrudt.

d) Efter at begge lodrette tætninger er brudt blandingsindhold grundigt ved at invertere posen mindst tre gange for at sikre en homogen blanding.

4. inspicér taske for at bekræfte aktivering.

• En aktiveret taske har begge lodrette sæler brudt fra bøjninger til havne, og hele indholdet er hvide.

5. Identificer korrekt port.

• Additiv port er HVID med pil, der peger mod taske.
• Infusionsport er BLÅ med pil, der peger væk fra taske.

6. Lav tilføjelser (hvis ordineret).

ADVARSEL: Ensure additives are compatible.

a) Umiddelbart før injektionsadditiver bryder den hvide additive porthætte af med pilen, der peger mod posen.

b) Hold base af additiv port vandret.

c) Indsæt nålen vandret gennem midten af ​​additive ports septum og injiceringsadditiver.

D) Gentag efter behov ved hjælp af aseptisk teknik.

e) Bland grundigt efter hver tilføjelse.

Bemærk: Membranen af ​​additiv port er steril ved første brug. Brug aseptisk teknik til efterfølgende tilføjelser. Septum kan gennemboreres op til 10 gange med den anbefalede nålestørrelse 18 til 23 g 1½ inches (40 mm).

7. Spike and Hang Bag.

a) Umiddelbart før indsættelse af infusionssættet bryder den blå infusionshætning med pilen, der peger væk fra posen.

b) Brug et ikke-ventet infusionssæt, eller luk luftindgangen på et udluftet sæt. Det anbefales at bruge 1,2 μm in-line filter.

c) Luk rullesammen i infusionssættet.

d) Hold bunden af ​​infusionsport.

e) Indsæt spids gennem infusionsport ved at dreje dit håndled lidt, indtil spidsen er indsat.

f) Løft og hold posen med begge hænder.

g) Hæng posen ved hul under håndtaget.

Bemærk: Membranen af ​​infusionsport er steril ved første brug. Brug infusionssæt (i henhold til ISO-nummer 8536-4) med en ekstern spidsdiameter på 5,5 til 5,7 mm.

8. Kun til engangsbrug.

• Kasser ubrugt del.

Dosering af overvejelser

Doseringen af ​​Kabiven skal individualiseres baseret på patientens kliniske tilstand (evne til at metabolisere aminosyrer til tilstrækkelig metabolisere aminosyrer dextrose og lipider) kropsvægt og ernæringsmæssige/væskebehov samt yderligere energi givet mundtligt/enteralt til patienten.

Kabiven er en kombination af aminosyrerelektrolytter dextrose og lipider i et fast volumen og koncentration. Doseringsvalget er baseret på væskebehov, der kan bruges i forbindelse med ernæringsmæssige krav til at bestemme den endelige dosering [se tabel 1]. Kabiven opfylder de samlede ernæringsmæssige krav til protein dextrose og lipider hos stabile patienter og kan individualiseres for at imødekomme specifikke behov med tilsætning af næringsstoffer. Den maksimale infusionshastighed er baseret på dextrose -komponenten.

Før administration af Kabiven korrekte alvorlige væskeelektrolyt- og syre-baseforstyrrelser. Før infusionen starter, skal du få serumtriglyceridniveauer for at fastlægge basisværdien.

Anbefalet dosering af voksen

Den anbefalede dosering af Kabiven hos voksne er 19 til 38 ml/kg/dag. Mængden af ​​makronæringsstoffer leveret af Kabiven er vist i tabel 1.

Den maksimale daglige dosering af Kabiven hos voksne bør ikke overstige 40 ml/kg/dag. Hos patienter med serumtriglyceridkoncentrationer over 400 mg/dL stopper Kabiven -infusionen og overvåger serumtriglyceridniveauer. Når triglyceriderne er <400 mg/dL restart Kabive at a lower infusion rate og advance rate in smaller increments towards target dosage checking the triglyceride levels prior to each adjustment [see Kontraindikationer og ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Tabel 1: Makronæringsstofindhold i Kabiven baseret på anbefalet dosering

Behandling med Kabiven kan fortsættes så længe som kræves af patientens tilstand.

Dosering i nedsat nyrefunktion

Hos patienter med nedsat nyrefunktion bør doseringen af ​​Kabiven være den anbefalede voksne dosering (se ovenfor). Før administration korrigerer alvorlig væske- eller elektrolytubalance. Overvåg nøje serumelektrolytniveauer, og juster mængden af ​​Kabiven administreret efter behov [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Nyrepatienter, der ikke har brug for dialyse, kræver 0,6 til 0,8 g protein/kg/dag. Patienter på dialyse eller kontinuerlig nyreudskiftningsterapi skal modtage 1,2 til 1,8 g protein/kg/dag op til maksimalt 2,5 g protein/kg/dag baseret på ernæringsstatus og estimerede proteinab. Kabiven dosering kan justeres baseret på behandlingen af ​​nedsat nyrefunktion, der supplerer protein som angivet. Om nødvendigt kan yderligere aminosyrer tilsættes til den kabivne taske eller tilføres separat.

svovl hvad bruges det til

Infusionsvarighed og hastighed

Den anbefalede varighed af infusion for Kabiven er mellem 12 og 24 timer afhængigt af den kliniske situation.

Den maksimale infusionshastighed for kabiven er 2,6 ml/kg/time. Dette svarer til 0,09 g/kg/times aminosyrer 0,28 g/kg/times dextrose (hastighedsbegrænsende faktor) og 0,1 g/kg/times lipider.

Doseringsinstruktioner

1. Bestem væskekravene (19 til 38 ml/kg/dag) og patientens ernæringsmæssige krav, der skal leveres, og vælg derefter den tilsvarende Kabiven -taske.
2. Bestem den foretrukne varighed af infusion (12 til 24 timer).
3. Sørg for, at infusionshastigheden (Kabiven dosering i ml/kg/dag divideret med den foretrukne infusionsvarighed (timer)) ikke overstiger den maksimale infusionshastighed for patienten (dvs. 2,6 ml/kg/time). Infusionshastigheden skal muligvis reduceres, og infusionsvarigheden steg for ikke at overskride den maksimale infusionshastighed.
4. Når infusionshastigheden i ml/kg/time er valgt, skal du beregne infusionshastigheden (ml/time) ved hjælp af patientens vægt.
5. Sammenlign patientens næringsstofbehov med det beløb, der leveres af Kabiven. Diskuter med en farmaceut eventuelle tilføjelser, der måtte være påkrævet.

Hvor leveret

Doseringsformularer og styrker

Kabive er en steril hypertonisk emulsion i en tre-kammer container. De individuelle kamre indeholder henholdsvis en af ​​følgende: aminosyrer og elektrolytter dextrose eller lipidinjicerbar emulsion. Tabel 2 beskriver de individuelle komponenter i Kabiven.

Tabel 2: Indholdet af Kabiven, når det er blandet

Opbevaring og håndtering

Kabive er en steril emulsion tilgængelig i de følgende 4 størrelser:

Eksponering af farmaceutiske produkter for varme bør minimeres. Undgå overdreven varme. Beskyt mod frysning. Hvis frosset frosset kasserer posen ved et uheld. Det anbefales, at produktet opbevares ved 5 ° C til 25 ° C (41 ° F til 77 ° F).

Fjern ikke container fra overpouch, før den er beregnet til brug.

Efter at have brudt de lodrette sæler er kemiske og fysiske stabilitet i den blandede tre kammerpose blevet demonstreret i 48 timer ved 25 ° C (77 ° F). Hvis den ikke bruges med det samme, kan den aktiverede taske opbevares i op til 7 dage under køling [2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F)]. Efter fjernelse fra køling skal den aktiverede taske bruges inden for 48 timer.

Produktet skal bruges umiddelbart efter introduktionen af ​​tilsætningsstoffer. Hvis det ikke bruges umiddelbart opbevaringstid og betingelser inden brug, bør ikke være længere end 24 timer ved 2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F). Efter fjernelse fra opbevaring ved 2 ° til 8 ° C (36 ° til 46 ° F) skal blandingen tilføres inden for 24 timer. Enhver blanding, der er tilbage, skal kasseres.

Fremstillet af: Uppsala Sverige Fresenius Kabi Kabiven og Intralipid er registrerede varemærker til Fresenius Kabi. Revideret: maj 2023

Bivirkninger for Kabiven

Følgende alvorlige bivirkninger diskuteres mere detaljeret i andre sektioner af den ordinerende information.

• Klinisk dekompensation med hurtig infusion af intravenøs lipidemulsion hos nyfødte og spædbørn [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Parenteral ernæringsassocieret leversygdom og andre hepatobiliære lidelser [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Lungeemboli og luftvejsbesvær på grund af lungevaskulære bundfald [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Overfølsomhedsreaktioner [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Nedbør med ceftriaxon [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Infektioner [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Fedt overbelastning syndrom [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Refeeding syndrom [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Diabetes og hyperglykæmi [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Hypertriglyceridæmi [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Venskade og trombose [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Elektrolytubalance og væskeoverbelastning hos patienter med nedsat nyrefunktion [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Aluminiumstoksicitet [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Kliniske forsøg oplever

Fordi kliniske forsøg udføres under vidt forskellige tilstande, kan der ikke sammenlignes bivirkninger, der er observeret i de kliniske forsøg med et lægemiddel, ikke direkte med hastigheder i de kliniske forsøg med et andet lægemiddel og muligvis ikke afspejler de satser, der er observeret i praksis.

De kliniske data, der er beskrevet for Kabiven, afspejler eksponering hos 145 patienter udsat i 7 dage til 4 uger i 7 aktive kontrollerede forsøg. Den samlede befolkning, der blev udsat for Kabiven, var 25 til 87 år gammel 35% kvindelige 99% kaukasiske. De tilmeldte patienter havde forskellige underliggende tilstande, såsom gastrointestinale lidelser (41%) neoplasmer (48%) vaskulære lidelser (35%) og andre kirurgiske procedurer (21%). De fleste patienter modtog centrale intravenøse infusionsdoser på ≥80% af deres mål gennemsnitlig daglig eksponering.

Bivirkninger, der forekommer hos mindst 1% af patienterne, der modtog Kabiven, er vist i tabel 3.

Tabel 3: Bivirkninger hos> 1% af patienterne behandlet med Kabiven

Mindre almindelige bivirkninger hos ≤1% af patienterne, der modtog Kabiven, var hyperkalæmi hypertriglyceridæmi hovedpine svimmelhed dysgeusia udslæt eksem blodsukkeret steg og stigning i blodtriglycerider i blodet.

I en randomiseret aktivkontrolleret dobbeltblind parallel-gruppe multicenterundersøgelse, der omfattede 152 nyfødte og 9 patienter i alderen fra 29 til 153 dage, som forventedes at kræve PN i mindst 28 dage parenteral ernæringsassocierede cholestase (PNAC), udviklede en precursor til PNald oftere i intralipid-behandlingspatienter end i patienter behandlet med en 4-olie. Intralipid er lipidemulsionskomponenten i Kabiven.

PNAC (defineret som direkte bilirubin> 2 mg/dL med en anden bekræftet højde> 2 mg/dL mindst 7 dage senere) forekom hos 11,5% (9/78) af intralipidbehandlede patienter og 2,4% (2/83) af patienter behandlet med en 4-olie blandet lipidemulssion. De fleste PNAC -begivenheder forekom hos patienter, der blev behandlet i mere end 28 dage.

Den estimerede kumulative forekomst af PNAC er vist i Kaplan-Meier kumulativ forekomstkurve i figur 1.

Figur 1: Kumulativ forekomst af tid til parenteral ernæringsassocieret kolestase (PNAC) med standardfejlbjælker

Overvåg leverprøver hos patienter behandlet med Kabiven og overvej seponering eller doseringsreduktion, hvis der opstår abnormiteter.

Oplevelse af postmarketing

Følgende yderligere bivirkninger er blevet identificeret under anvendelse af Kabiven efter godkendelse i lande, hvor det er registreret. Fordi disse reaktioner rapporteres frivilligt fra en population af usikker størrelse, er det ikke altid muligt at pålideligt estimere deres frekvens eller etablere et årsagsforhold til produkteksponering.

• Hepatobiliære lidelser: kolestase
• Infektioner og angreb: Infektion
• Nervesystemforstyrrelser: Uafhængig blødning

Lægemiddelinteraktioner for Kabiven

Ceftriaxon

Udfældning af ceftriaxon-calcium kan forekomme, når ceftriaxon blandes med calciumholdige parenterale ernæringsløsninger, såsom kabiven i den samme intravenøse administrationslinje. Administrer ikke ceftriaxon samtidigt med kabiven via et Y-site. Imidlertid kan ceftriaxon og kabiven administreres sekventielt, hvis infusionslinjerne er grundigt skyllet mellem infusioner med en kompatibel væske [se Dosering og administration ].

Dødsfald har fundet sted hos nyfødte (28 dages alder eller yngre), der modtog samtidig intravenøs calciumholdige løsninger med ceftriaxon, der skyldes calcium-ceftriaxon, præcipitater i lungerne og nyrerne, selv når der blev anvendt separate infusionslinjer [se [se Kontraindikationer Brug i specifikke populationer ].

Coumarin og Coumarin derivater

Den sojabønneolie, der er til stede i Kabiven, har vitamin K1. Vitamin K1 kan vende antikoagulantaktiviteten af ​​coumarin og coumarinderivater inklusive warfarin, der fungerer ved at blokere genbrug af vitamin K1. Overvåg laboratorieparametre for antikoagulantaktivitet hos patienter, der er på både Kabiven og Coumarin eller Coumarin derivater.

Advarsler for Kabiven

Inkluderet som en del af FORHOLDSREGLER afsnit.

Forholdsregler for Kabiven

Klinisk dekompensation med hurtig infusion af intravenøs lipidemulsion hos nyfødte og spædbørn

I postmarketingindstillingen er der rapporteret om alvorlige bivirkninger, herunder akut respiratorisk nødmetabolisk acidose og død hos nyfødte og spædbørn efter hurtig infusion af intravenøs lipidemulsioner. Hypertriglyceridæmi blev ofte rapporteret.

For tidlig og lille til svangerskabsalderbørn har dårlig clearance af intravenøs lipidemulsion og øgede frie fedtsyreplasmaniveauer efter lipidemulsionsinfusion.

Parenteral ernæringsassocieret leversygdom og andre hepatobiliære lidelser

Risiko for parenteral ernæringsassocieret leversygdom

Parenteral ernæringsassocieret leversygdom (PNALD) omtales også som tarmfejl-associeret leversygdom (IFALD) kan præsentere som kolestase eller lever steatosis og kan gå videre til steatohepatitis med fibrose og cirrhose (muligvis fører til kronisk hepatisk svigt). Etiologien af ​​Pnald er multifaktoriel; Imidlertid administrerede intravenøst ​​phytosteroler (plantesteroler) indeholdt i planteafledte lipidemulsioner, såsom intralipid (inkluderet i Kabiven), har været forbundet med udvikling af PNald.

I en randomiseret undersøgelse af nyfødte og spædbørn, der forventes at blive behandlet med PN i mindst 28 dage parenteral ernæringsassocieret kolestase (PNAC), udviklede en forløber for PNAL Bivirkninger Brug i specifikke populationer ].

Overvåg leverprøver hos patienter behandlet med Kabiven og overvej seponering eller doseringsreduktion, hvis der opstår abnormiteter.

Andre hepatobiliære lidelser

Hepatobiliære lidelser inklusive cholecystitis og cholelithiasis har udviklet sig hos nogle PN-behandlede patienter uden forudgående leversygdom.

Overvåg leverprøver, når du administrerer Kabiven. Patienter, der udvikler tegn på hepatobiliære lidelser, skal vurderes tidligt for at afgøre, om disse betingelser er relateret til kabiven brug.

Pulmonal emboli og luftvejs nød på grund af lungevaskulære bundfald

Pulmonal vaskulære bundfald, der forårsager lungeemboli (inklusive nogle dødsfald) og respiratorisk nød er rapporteret hos patienter, der får parenteral ernæring.

Overdreven tilsætning af calcium og fosfat øger risikoen for dannelsen af ​​calciumphosphatudfældning; Imidlertid er der rapporteret om præcipitater, selv i fravær af fosfatsalt i opløsningen. Udfældning efter passage gennem et in-line filter og mistænkt in vivo bundfaldsdannelse er også rapporteret.

Undersøg visuelt den forberedte løsning infusionssættet og kateteret for bundfald før administration såvel som med jævne mellemrum under administrationen. Hvis der forekommer tegn på åndedrætsbesvær eller lungeemboli, skal du stoppe Kabiven -infusionen og igangsætte en medicinsk evaluering.

Overfølsomhedsreaktioner

Kabive contains soybean oil which may cause hypersensitivity reactions. Cross reactions have been observed between soybean og peanut. Kabive is contraindicated in patients with known hypersensitivity to egg soybean peanut or any of the active or inactive ingredients in Kabive. If a hypersensitivity reaction occurs stop infusion of Kabive immediately og initiate appropriate treatment og supportive measures.

Udfældning med ceftriaxon

Udfældning af ceftriaxon-calcium kan forekomme, når ceftriaxon blandes med calciumholdige parenterale ernæringsløsninger, såsom kabiven i den samme intravenøse administrationslinje. Administrer ikke ceftriaxon samtidigt med kabiven via et Y-site. Men hos andre patienter end nyfødte kan ceftriaxon og kabiven administreres sekventielt, hvis infusionslinjerne er grundigt skyllet mellem infusioner med en kompatibel væske [se Dosering og administration ].

Dødsfald har fundet sted hos nyfødte (28 dages alder eller yngre), der modtog samtidig intravenøs calciumholdige løsninger med ceftriaxon, der skyldes calcium-ceftriaxon, præcipitater i lungerne og nyrerne, selv når der blev anvendt separate infusionslinjer [se [se Kontraindikationer Pædiatrisk brug ].

UTI -piller, der gør urinen orange

Infektioner

Parenteral ernæring såsom kabiven kan understøtte mikrobiel vækst og er en uafhængig risikofaktor til udvikling af kateterrelaterede blodbanelinfektioner. For at mindske risikoen for infektiøse komplikationer skal du sikre, at aseptiske teknikker anvendes til kateterplaceringskateter vedligeholdelse og fremstilling og administration af Kabiven.

Monitor for tegn og symptomer på infektion inklusive feber og kulderystelser samt laboratorieprøvesultater, der kan indikere infektion (inklusive leukocytose og hyperglykæmi). Udfør hyppige kontroller af det intravenøse kateterindsættelsessted for ødemerødhed og udladning.

Fedt overbelastning syndrom

Syndrom med fedtoverbelastning er en sjælden tilstand, der er rapporteret med intravenøs lipidformuleringer og er kendetegnet ved en pludselig forringelse af patientens tilstand (f.eks. Feber -anæmi leukopeni -trombocytopeni -koagulationsforstyrrelser hyperlipidæmi hepatomegali, der forringer leverfunktionen og centralnervesystemet manifestationer, såsom koma). En reduceret eller begrænset evne til at metabolisere lipider ledsaget af langvarig plasmaklarering (hvilket resulterer i højere lipidniveauer) kan resultere i dette syndrom. Selvom fedtoverbelastningssyndrom oftest er blevet observeret, når den anbefalede lipiddosis eller infusionshastighed blev overskredet, er tilfælde også blevet beskrevet, når lipidformuleringen blev administreret i henhold til instruktioner. Hvis tegn eller symptomer på fedt overbelastning syndrom forekommer, stop Kabiven. Syndromet er normalt reversibelt, når infusionen inklusive lipidemulsionen stoppes.

Refeeding syndrom

Administration af PN til alvorligt underernærede patienter kan resultere i genfødningssyndrom, der er kendetegnet ved den intracellulære forskydning af kaliumphosphor og magnesium, når patienter bliver anabolske. Thiaminmangel og væskeopbevaring kan også udvikle sig. For at forhindre disse komplikationer overvåger nøje alvorligt underernærede patienter og øger langsomt deres næringsindtag.

Diabetes og hyperglykæmi

Administration of Dextrose at a rate exceeding the patient’s utilization rate may lead to hyperglycemia hyperosmolar coma og death. Monitor blood glucose levels og treat hyperglycemia to maintain optimal glucose levels while infusing Kabive. Insulin may be administered or adjusted to maintain optimal blood glucose levels during Kabive administration.

Hypertriglyceridæmi

Brugen af ​​kabiven er kontraindiceret til patienter med hypertriglyceridæmi med serumtriglyceridkoncentrationer> 1000 mg/dL.

Patienter med tilstande som arvede lipidforstyrrelser fedme diabetes mellitus eller metaboliske syndromer har en højere risiko for at udvikle hypertriglyceridæmi ved brug af kabiven. Derudover kan patienter med hypertriglyceridæmi have forværring af deres hypertriglyceridæmi med administration af Kabiven. Overdreven dextrose -administration kan yderligere øge en sådan risiko. Evaluer patienters kapacitet til at eliminere og metabolisere den infunderede lipidemulsion ved at måle serum triglycerider inden starten af ​​infusion (baselineværdi) med hver stigning i dosering og regelmæssigt under hele behandlingen. Hvis triglyceridniveauer er over 400 mg/dL hos voksne, stopper Kabiven -infusionen og overvåger serum triglyceridniveauer for at undgå kliniske konsekvenser af hypertriglyceridæmi, såsom pancreatitis.

For at minimere risikoen for ny eller forværring af hypertriglyceridæmi vurderer vurdering af højrisikopatienter for deres samlede energiindtag, herunder andre kilder til lipid og dextrose samt samtidige lægemidler, der kan påvirke lipid- og dextrose-metabolismen.

Venskade og trombose

Infusionen af ​​hypertoniske næringsstofinjektioner i en perifer vene kan resultere i veneirritationsvenskade og/eller trombose. Kabiven er kun godkendt til administration i en central vene, såsom den overordnede vena cava [se Dosering og administration ]. Remove the catheter as soon as possible if thrombophlebitis develops.

Elektrolytubalance og væskeoverbelastning hos patienter med nedsat nyrefunktion

Patienter med nedsat nyrefunktion inklusive patienter med præ-renal azotæmi nyrehindring eller iboende nyresygdom kan have en øget risiko for elektrolyt- og væskevolumen ubalance, når man modtager PN inklusive kabiven. Hos patienter med nedsat nyrefunktion med elektrolytubalance eller væskeoverbelastning kan kabiven dosering (f.eks. Fluidprotein og elektrolytindhold) kræve justering.

Overvåg nyrefunktionsparametre. Patienter, der udvikler tegn på nedsat nyrefunktion, skal vurderes tidligt af en kliniker, der er vidende ved nyresygdom for at bestemme den relevante Kabiven -dosering.

Aluminiumstoksicitet

Kabive contains no more than 25 mcg/L of aluminum.

Aluminiumet indeholdt i Kabiven kan nå giftige niveauer med langvarig parenteral administration hos patienter med nedsat nyrefunktion. For tidligt spædbørn har større risiko, fordi deres nyrer er umodne, og de kræver store mængder calcium- og fosfatopløsninger, der indeholder aluminium. Patienter med nedsat nyrefunktion inklusive for tidlige spædbørn, der modtager parenterale niveauer af aluminium i mere end 4 til 5 mcg/kg/dag, akkumulerer aluminium på niveauer forbundet med centralnervesystemet og knogertoksicitet. Vævsbelastning kan forekomme med endnu lavere indgivelse af indgivelse af samlede parenterale ernæringsprodukter.

Overvågning/laboratorieundersøgelser

Overvåg væskestatus tæt hos patienter med lungeødem eller hjertesvigt.

Gennem hele behandlingsmonitor serum triglycerider [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ] Fluid og elektrolytstatus serum osmolaritet blodsukker lever og nyrefunktion blodtælling (inklusive blodplader) og koagulationsparametre.

Kabive contains Vitamin K that may counteract anticoagulant activity [see Lægemiddelinteraktioner ].

Lipiderne indeholdt i Kabiven kan forstyrre nogle laboratorieundersøgelser (f.eks. Hæmoglobin -triglycerider lactatdehydrogenase bilirubin og iltmætning), hvis blod samples, før lipiderne er ryddet fra blodstrømmen. Foretag disse test mindst 6 timer efter at have stoppet infusionen.

Ikke -klinisk toksikologi

Karcinogenese mutagenese nedskrivning af fertilitet

Langvarige dyreforsøg er ikke blevet udført for at evaluere kræftfremkaldende potentiale for Kabiven eller dets virkning på fertiliteten. Genotoksicitetsundersøgelser er ikke blevet udført med Kabiven for at vurdere dets mutagene potentiale.

Brug i specifikke populationer

Graviditet

Risikooversigt

De begrænsede tilgængelige data om brugen af ​​Kabiven hos gravide er ikke tilstrækkelige til at informere en medikamentassocieret risiko. Der er dog kliniske overvejelser, hvis Kabiven bruges i gravide kvinder [se Kliniske overvejelser ]. Animal reproduction studies have not been conducted with Kabive.

Den estimerede baggrundsrisiko for større fødselsdefekter og spontanabort for den angivne befolkning er ukendt. I den amerikanske generelle befolkning er den estimerede baggrundsrisiko for større fødselsdefekter og spontanabort i klinisk anerkendte graviditeter henholdsvis 2 til 4% og 15 til 20%.

Kliniske overvejelser

Sygdomsassocieret moderlig og/eller embryofetal risiko

Alvorlig underernæring hos en gravid kvinde er forbundet med for tidlig levering med lav fødselsvægt intrauterin vækstbegrænsning medfødte misdannelser og perinatal dødelighed. Parenteral ernæring bør overvejes, hvis en gravid kvindes ernæringsmæssige krav ikke kan opfyldes ved oral eller enteral indtag.

Amning

Risikooversigt

Der er ingen tilgængelige data til at vurdere tilstedeværelsen af ​​Kabiven og/eller dets aktive metabolit (er) i human mælk virkningerne på det ammede barn eller virkningerne på mælkeproduktionen. De udviklingsmæssige og sundhedsmæssige fordele ved amning bør overvejes sammen med mors kliniske behov for kabiven og eventuelle bivirkninger af kabiven på det ammede barn eller fra den underliggende moderlige tilstand.

Pædiatrisk brug

Kabivens sikkerhed og effektivitet er ikke blevet fastlagt hos pædiatriske patienter i nogen alder.

I postmarketingindstilling af klinisk dekompensation med hurtig infusion af intravenøs lipidemulsion hos nyfødte og spædbørn er der undertiden dødelig rapporteret [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ]. Patients particularly preterm infants are at risk for aluminum toxicity [see ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Dødsfald er forekommet hos nyfødte (28 dages alder eller yngre), der modtog samtidig intravenøs calciumholdige opløsninger med ceftriaxon, der skyldes calcium-ceftriaxon, præcipitater i lungerne og nyrerne, selv når der blev anvendt separate infusionslinjer. [se Kontraindikationer ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Kabive is not recommended for use in pediatric patients under the age of two years including preterm infants as the fixed content of the formulation does not meet the nutritional requirements of this age group due to the following reasons:

1. Kalcium og Dextrose needs are not met og lipids protein og magnesium exceed requirements.
2. Produktet indeholder ikke aminosyrerne cystein og taurin, der betragtes som betinget afgørende for nyfødte og spædbørn.

Patienter inklusive pædiatriske patienter kan være i fare for PNALD [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Nyfødte

Især dem, der er født for tidligt og med lav fødselsvægt - har en øget risiko for at udvikle hypo - eller hyperglykæmi og har derfor brug for tæt overvågning under behandling med intravenøs dextroseopløsninger for at sikre tilstrækkelig glykæmisk kontrol for at undgå potentielle langsigtede negative virkninger. Hypoglykæmi Hos den nyfødte kan forårsage langvarige anfald koma og hjerneskade. Hyperglykæmi har været forbundet med intraventrikulær blødning sent begyndt bakterie- og svampeinfektionsretinopati af prematuritet nekrotiserende enterocolitis bronchopulmonal dysplasi forlænget længde af hospitalets ophold og død.

Geriatrisk brug

Kliniske undersøgelser af Kabiven inkluderede ikke tilstrækkeligt antal patienter i alderen 65 år og derover for at afgøre, om de reagerer forskelligt fra andre yngre patienter. Andre rapporterede kliniske erfaringer har ikke identificeret forskelle i responser mellem de ældre og yngre patienter. Generelt skal valg af dosis for en ældre patient være forsigtig, der normalt starter ved den lave ende af doseringsområdet, der afspejler den større hyppighed af nedsat leverrenal eller hjertefunktion og af samtidig sygdom eller lægemiddelterapi.

Overdoseringsoplysninger til Kabiven

I tilfælde af overdosis kan alvorlige bivirkninger resultere [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ]. Stop the infusion of Kabive to allow lipids to clear from serum. The effects are usually reversible after the lipid infusion is stopped. If medically appropriate further intervention may be indicated. The lipid administered og Fedtsyrer produced are not dialyzable.

Kontraindikationer for Kabiven

Brugen af ​​kabiven er kontraindiceret i:

• Nyfødte (28 dages alder eller yngre) modtager samtidig behandling med ceftriaxon, selvom der bruges separate infusionslinjer på grund af risikoen for dødelig ceftriaxon calciumsalt nedbør i nyfødte Begrænsninger af brug ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER Brug i specifikke populationer ].
• Patienter med kendt overfølsomhed over for æg sojabønne jordnødder eller nogen af ​​de aktive eller inaktive ingredienser i Kabiven [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Patienter med alvorlige lidelser ved lipidmetabolisme, der er kendetegnet ved hypertriglyceridæmi (serum triglyceridkoncentration> 1000 mg/dL) [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].
• Patienter med medfødte fejl af aminosyremetabolisme
• Patienter med kardiopulmonal ustabilitet (inklusive pulmonal ødemer med hjerteinsufficiens myokardieinfarkt acidose og hæmodynamisk ustabilitet, der kræver betydelig vasopressorstøtte)
• Patienter med hæmofagocytisk syndrom

Klinisk farmakologi for Kabiven

Handlingsmekanisme

Kabive is used as a supplement or as the sole source of nutrition in patients providing macronutrients (amino acids Dextrose og lipids) og micronutrients (electrolytes) parenterally.

Aminosyrerne tilvejebringer de strukturelle enheder, der udgør proteiner og bruges til at syntetisere proteiner og andre biomolekyler eller oxideres til urinstof og kuldioxid som en energikilde.

Den administrerede dextrose oxideres til kuldioxid og vand, der giver energi.

Hvad bruges protopisk til behandling

Intravenøst ​​administrerede lipider giver en biologisk anvendelig kilde til kalorier og essentielle fedtsyrer. Fedtsyrer tjener som et vigtigt underlag til energiproduktion. Den mest almindelige virkningsmekanisme for energi, der stammer fra fedtsyremetabolisme, er beta-oxidation. Fedtsyrer er vigtige for membranstruktur og funktionsforløbere for bioaktive molekyler (såsom prostaglandiner) og som regulatorer for genekspression.

Farmakokinetik

De infunderede lipidpartikler, der leveres af Kabiven, forventes at blive ryddet fra blodstrømmen på en måde, der antages at være sammenlignelig med rydningen af ​​chylomicroner. Hos raske frivillige har den maksimale clearance -hastighed for triglyceriderne efter faste natten over vist sig at være 3,8 ± 1,5 g/kg pr. 24 timer. Både eliminerings- og oxidationshastigheder er afhængige af patientens kliniske tilstand; Eliminering er hurtigere, og anvendelsen øges hos postoperative patienter i sepsisforbrændinger og traumer, mens patienter med nedsat nyrefunktion og hypertriglyceridæmi kan vise lavere anvendelse af eksogene lipidemulsioner. På grund af forskelle i eliminering skal patienter med disse forhold overvåges nøje under Kabiven -administrationen [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Dispositionen af ​​infunderede aminosyrer dextrose og elektrolytter er i det væsentlige de samme som dem, der leveres af almindelig mad.

En klinisk undersøgelse hos raske frivillige, der anvender høje intravenøse doser (80 mmol) af enten natriumglycerophosphat, der blev anvendt i kabiven eller reference uorganisk natriumphosphat, demonstrerede, at begge forbindelser resulterede i sammenlignelige serum uorganiske phosphatkoncentrationer efter en enkelt intravenøs dosis. Ændringer fra baseline i serumniveauerne af natriumkalium og total calcium var sammenlignelige på tværs af de to fosfatkilder i denne undersøgelse.

Patientoplysninger til Kabiven

Når du indleder Kabiven -administration, skal du diskutere følgende oplysninger med patienten eller plejepersonalet:

Parenteral ernæringsassocieret leversygdom og andre hepatobiliære lidelser

Informer patienter og plejere om, at brug af parenteral ernæring kan resultere i parenteral ernæringsassocieret leversygdom og/eller andre hepatobiliære lidelser [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Pulmonal emboli og luftvejs nød på grund af lungevaskulære bundfald

Informer patienter og plejere om, at lungevaskulære bundfald, der forårsager lungeemboli (inklusive nogle dødsfald) og præsenteret som respiratorisk nød, er rapporteret hos patienter, der får parenteral ernæring. Hvis Kabiven tilføres hjemme, instruerer patienter eller plejere til visuelt at inspicere den forberedte løsning, infusionssættet og kateteret for bundfald før administration såvel som med jævne mellemrum under administrationen [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Overfølsomhedsreaktioner

Informer patienter og plejere om, at Kabiven kan forårsage overfølsomhedsreaktioner. Hvis Kabiven tilføres hjemme, instruerer patienter eller plejere til at stoppe infusionen af ​​Kabiven med det samme og søge lægehjælp, hvis der opstår en overfølsomhedsreaktion [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Infektioner

Informer patienter og plejere om, at patienter, der modtager Kabiven, risikerer infektion. Hvis Kabiven tilføres hjemme, instruerer patienter eller plejere til at sikre, at aseptiske teknikker bruges til forberedelse og administration af Kabiven og til at overvåge for tegn og symptomer på infektion [Se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Fedt overbelastning syndrom

Informer patienter og plejere om, at fedt overbelastning syndrom er rapporteret ved anvendelse af intravenøs lipidemulsioner. Hvis kabiven tilføres hjemme, instruerer patienter eller plejere til at stoppe kabiven, hvis der opstår tegn eller symptomer på fedt overbelastning syndrom [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Refeeding syndrom

Hvis patienten er alvorligt underernæret, skal ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Diabetes og hyperglykæmi

Informer patienter og plejere om, at administration af dextrose med en hastighed, der overstiger patientens udnyttelsesgrad, kan føre til hyperglykæmi hyperosmolær koma og død [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER .]

Hypertriglyceridæmi

Informer patienter og plejere om risikoen for hypertriglyceridæmi med kabiven brug [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Elektrolytubalance og væskeoverbelastning hos patienter med nedsat nyrefunktion

For patienter med nedsat nyrefunktion informer dem eller deres plejere om, at patienten kan have en øget risiko for elektrolyt- og væskevolumen ubalance, når Kabiven administreres [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Aluminiumstoksicitet

Informer patienter og plejere om, at forlænget PN -administration hos patienter med nedsat nyrefunktion inklusive for tidlige nyfødte kan resultere i, at aluminium når toksiske niveauer forbundet med centralnervesystemet og knogletoksicitet [se ADVARSELS AND FORHOLDSREGLER ].

Forberedelse og administrationsinstruktioner

Hvis det er acceptabelt for en patient eller en plejeperson at administrere Kabiven derhjemme, skal patienten eller plejepersonalet trænes på følgende: Sådan inspiceres og forbereder og forbereder kompatible additiver (når det er relevant) Administrer og opbevar Kabiven [se Dosering og administration ]. Inform patients or caregivers not to deviate from the administration instructions given by the healthcare provider.